Cập nhật thực hành Case lâm sàng ACO

Người bệnh được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cách 2 năm. Trong năm đầu tiên, người bệnh điều trị bằng Berodual khi khó thở, tần suất sử dụng khoảng 1 lần/ tuần. Đợt cấp đầu tiên mức độ trung bình khiến người bệnh nhập viện điều trị trong khoảng 1 tuần, ra viện người bệnh được điều trị Symbicort 160/4.5 mcg 1 nhát sáng, 1 nhát chiều và Berodual khi khó thở. Trong 1 năm qua, người bệnh phải nhập viện 4 lần do khó thở, ho khạc đờm trắng, không sốt, đợt cấp mức độ trung bình, điều trị 1 tuần các triệu chứng cải thiện. Hiện tại người bệnh đến khám trong tình trạng còn ho khạc đờm, thở khò khè, nói được câu dài, khó thở khi đi bộ 100 mét, khi leo 1 tầng cầu thang. Khám lâm sàng lồng ngực cân đối hai bên – Huyết động ổn định- Tiếng T1, T2 đều rõ, không âm thổi – Phổi ran rít cuối thì hít vào và thở ra, ran ngáy 2 bên. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

Kết quả xét nghiệm: Số lượng bạch cầu: 7.90 G/l – Số lượng bạch cầu ưa axit: 0.66 G/L – CRP: 15 mg/dl Định lượng IgE (Immunoglobuline E): 481 U/mL. 

Kết quả chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính phổi: Hình ảnh giãn kèm dày thành phế quản hai phổi, giãn chủ yếu ở thùy dưới phổi phải. 

Thăm dò chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ trung bình. (FEV1: 62% trước test, sau test 68%) Test hồi phục phế quản âm tính. Tăng FENO phế quản (47ppb) 

1. Bàn luận

• Chồng lấp COPD và hen phế quản (ACO) là một tình trạng không đồng nhất mô tả những bệnh nhân bị giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng với các đặc trưng lâm sàng và đặc điểm viêm của cả bệnh hen phế quản và COPD. Hút thuốc lá (hoặc tiếp xúc với bụi và khí độc hại) là điều cần thiết để chẩn đoán COPD, nó cũng là điều kiện tiên quyết đối với ACO. 
• Thuật ngữ chồng lấp hen-COPD (ACO) lần đầu tiên được đưa ra bởi Gibson vào năm 2009 để mô tả những bệnh nhân này, và kể từ đó khái niệm này đã thu hút được nhiều sự quan tâm, với hơn 870 bài báo về chủ đề này. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về sự tồn tại của nó như một thực thể riêng biệt và từ năm 2020 GOLD (tổ chức sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) đã ngừng đề cập đến ACO, nhấn mạnh đến việc không có một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi do thiếu bằng chứng. Tuy nhiên, bất chấp sự phức tạp liên quan đến định nghĩa ACO, việc chẩn đoán tình trạng này vẫn cực kỳ quan trọng, vì những bệnh nhân này dường như có kết quả lâm sàng xấu hơn và suy giảm sức khỏe nhiều hơn so với bệnh nhân hen hoặc COPD đơn thuần. Hơn nữa, cách quản lý bệnh tối ưu hầu hết vẫn chưa được biết, bởi bệnh nhân mắc ACO thường bị loại khỏi hầu hết các nghiên cứu lâm sàng. 
• Các tiêu chuẩn chính chẩn đoán ACO bao gồm giới hạn luồng khí thở ra không thể hồi phục hoàn toàn sau test giãn phế quản, tiền sử bệnh hen phế quản được chẩn đoán trước 40 tuổi, các triệu chứng dai dẳng thay đổi và tiến triển theo thời gian, tiền sử hút thuốc lá ≥ 10 bao – năm hoặc tiếp xúc đáng kể với các khí độc hại, tăng bạch cầu ái toan trong đờm và / hoặc trong máu, tăng nồng độ nitric oxide (FeNO) trong khí thở ra (FENO ≥ 45 đến 50 ppb), cơ địa atopy hoặc tăng IgE toàn phần trong máu hoặc các dị nguyên đường hô hấp, test kích thích với metacholin dương tính. Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ACO từ sau 2009, nhưng từ 2020 người ta đã coi ACO là 2 bệnh riêng biệt trên 1 bệnh nhân. 
• Theo một nghiên cứu hệ thống và phân tích gộp gồm 27 bài báo, tỷ lệ của ACO trên dân số nói chung khoảng 2.0% (95% CI: 1.4–2.6%), 26.5% (95% CI: 19.5–33.6%) trong số những bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản, và 29.6% (95% CI: 19.3–39.9%) trong số những bệnh nhân được chẩn đoán COPD. Thêm vào đó, trong các nghiên cứu, tỷ lệ mắc chỉ hen phế quản là 6.2% (95% CI: 5.0–7.4%) và chỉ COPD là 4.9% (95% CI: 4.3–5.5%). Như vậy là chúng ta thấy trong số những bệnh nhân chúng ta chẩn đoán COPD hay hen phế quản, có đến gần 1/3 có thể là chồng lấp tức có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cả hen và COPD. Chúng ta cần làm gì để chẩn đoán đúng và không bỏ sót:
  • Thứ nhất, việc khai thác tiền sử, bệnh sử cẩn thận bao gồm các đặc điểm như mức độ, tần suất và thời gian của các triệu chứng hô hấp thay đổi theo nhịp thời gian ngày, đêm, gắng sức hay nghỉ ngơi. Cần khai thác bất kỳ chẩn đoán trước đó hoặc các triệu chứng của bệnh hen phế quản hoặc viêm mũi dị ứng, cùng với việc tiếp xúc với khói hoặc bụi (như khói thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp, v.v.). Tiền sử gia đình đối với bệnh lý dị ứng. 
  • Thứ hai, xét nghiệm huyết thanh:  Mức độ tăng cao của immunoglobulin-E trong huyết thanh (tức là IgE> 100 IU / mL), hoặc số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi (> 300 tế bào / mL), kèm theo bằng chứng của bệnh dị ứng (ví dụ: xét test da hoặc xét nghiệm Ig E đặc hiệu) có thể chỉ ra chẩn đoán hen phế quản hoặc ACO. Hơn nữa, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm tăng cao thường gặp ở bệnh hen hoặc ACO hơn là COPD. Trong trường hợp giới hạn luồng khí thở ra cố định, nên kiểm tra nồng độ alpha-1 antitrypsin.
  • Thứ ba, thăm dò chức năng phổi: Hô hấp ký với thuốc giãn phế quản là một thăm dò quan trọng thiết yếu để chẩn đoán, để xác định giới hạn luồng khí cụ thể là FEV1 / FVC < 0,7 hoặc nhỏ hơn giá trị bình thường thấp (LNN). Dùng ngưỡng cut off là chỉ số LNN sẽ nhạy hơn dùng ngưỡng 0.7. Tuy nhiên, giới hạn luồng khí thở ra không thể giúp phân biệt giữa ACO, hen và COPD. Trong một số trường hợp, sau khi dùng thuốc giãn phế quản, tỷ lệ FEV1 / FVC có thể ≥ 0,7 hoặc ≥ LLN ở bệnh nhân ACO; tuy nhiên, điều này thường thấy hơn trong bệnh hen. Tăng FEV1 ≥ 12% và ≥ 200 mL sau khi giãn phế quản là một phát hiện phổ biến trong ACO, đặc biệt nếu FEV1 ban đầu thấp. Tuy nhiên, sự gia tăng FEV1> 400 mL là dấu hiệu của bệnh hen hơn là ACO. Thông thường, ở những bệnh nhân ACO sau giãn phế quản, FEV1 được dự đoán là <80%. Ở bệnh nhân ACO, chức năng phổi tăng nhiều hơn khi sử dụng glucocorticoid dạng hít (ICS) so với bệnh nhân COPD.  Đo FENO là thăm dò chức năng hô hấp đánh giá phản ứng viêm đường thở type 2 (đặc trưng của hen phế quản mà không có ở COPD). FENO tăng thường gặp trong hen phế quản và ACO mà không có ở bệnh nhân COPD.
  • Thứ tư, chẩn đoán hình ảnh phổi: X quang phổi có thể cho thấy hình ảnh căng phồng phổi (khí phế thũng) trong một số trường hợp bệnh nhân ACO; tuy nhiên, nó không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa hen, COPD và ACO. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) có thể được sử dụng trong trường hợp không chắc chắn. Khí phế thũng nặng thường không phù hợp với chẩn đoán ACO.
• Ở bệnh nhân này, lần đầu tiên thăm khám tại Vinmec, bệnh nhân sau khi được khai thác kỹ về tiền sử, bệnh sử thấy có rất nhiều yếu tố có thể bệnh nhân này có chồng lấp cả 2 bệnh lý COPD và hen phế quản. Do đó, bệnh nhân được chỉ định các thăm dò cần thiết để chẩn đoán: Xét nghiệm có thể rất cơ bản như tổng phân tích máu ngoại vi, tuy nhiên sẽ cho bác sĩ biết một thông tin quan trọng đó là Bạch cầu ưa acid trong máu. Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm Ig E toàn phần trong huyết tương. Thăm dò chức năng hô hấp: Bao gồm Hô hấp ký với test giãn phế quản và đo FENO đường thở được chỉ định. Cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao (HRCT) được chỉ định để phân biệt với các bệnh lý khác như giãn phế quản, tổn thương phổi kẽ hay tình trạng khí phế thũng. 

2. Chẩn đoán

Bệnh nhân trên có đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của COPD (tuổi trên 40, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, ho khạc đờm, khó thở mạn tính, thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục sau test giãn phế quản) cùng với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản (tiền sử hen phế quản hồi nhỏ, dị ứng, gia đình có bà nội và em trai bị hen phế quản, tăng bạch cầu acid trong máu 660 Tb/ml, tăng FENO (47 ppb), tăng IgE (481 U/mL)). Bệnh nhân đã được chẩn đoán chồng lấp hen phế quản và COPD.

3. Về điều trị

Khoa Hô hấp phổi hợp chuyên khoa Miễn dịch dị ứng lâm sàng và GS Timothy John Craig (chuyên gia miễn dịch dị ứng trường đại học Penssylvania, Hoa Kỳ) bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp bộ 3 thuốc (ICS, LABA, LAMA) theo hướng dẫn của GINA và GOLD để kiểm soát triệu chứng cũng như đợt cấp. Đồng thời bệnh nhân cũng được chỉ định điều trị sinh học là kháng IgE (thuốc Omalizumab) là một điều trị Add on đối với những bệnh nhân Hen phế quản có tăng IgE mà không kiểm soát được triệu chứng. Như vậy là khi bệnh nhân có chẩn đoán mới, bệnh nhân sẽ có nhiều cơ hội điều trị hơn rất nhiều so với chẩn đoán ban đầu COPD đơn thuần. 

4. Kết quả

Sau 3 tuần điều trị người bệnh hiện tại đã cải thiện các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn, không còn ho đờm, không cảm giác khò khè, khó thở, người bệnh có thể thực hiện được các hoạt động hằng ngày như tập thể dục, chơi thể thao. 

5. Kết luận

Hen phế quản và COPD là 2 bệnh lý hô hấp rất thường, chiếm tỷ lệ cao trong dân số chung, tỷ lệ chồng lấp hen và COPD trên một bệnh nhân chiếm khoảng 1/3 trong số những bệnh nhân được chẩn đoán hen hay COPD. Việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử một cách hệ thống, đầy đủ, thăm khám lâm sàng cẩn thận, và một điều rất quan trọng là phối hợp các thăm dò cận lâm sàng để giúp bác sĩ chẩn đoán phân biệt hen phế quản và COPD cũng như nhận ra bệnh nhân có đặc điểm cả hen và COPD giúp bệnh nhân được điều trị đầy đủ hơn, tiên lượng sát hơn. 

Tài liệu tham khảo:

1. Fouka, Evangelia et al. “Asthma-COPD Overlap Syndrome: Recent Insights and Unanswered Questions.” Journal of personalized medicine vol. 12,5 708. 28 Apr. 2022, doi:10.3390/jpm12050708

2. Hosseini, M., Almasi-Hashiani, A., Sepidarkish, M. et al. Global prevalence of asthma-COPD overlap (ACO) in the general population: a systematic review and meta-analysis. Respir Res 20, 229 (2019). https://doi.org/10.1186/s12931-019-1198-4

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0