Cập nhật thực hành bệnh tim và thai nghén

I. Mục tiêu

1. Mục tiêu kiến thức

• Nêu được cách đánh giá nguy cơ của phụ nữ mắc bệnh tim khi mang thai.
• Mô tả được sinh lý bệnh, theo dõi và phương hướng điều trị các bệnh van tim ở phụ nữ có thai.
• Trình bày được điều trị chống đông ở phụ nữ có thai mang van tim nhân tạo.
• Trình bày được điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai.

2. Mục tiêu kĩ năng

• Thành thạo trong việc đánh giá nguy cơ của phụ nữ mắc bệnh tim khi mang thai
• Theo dõi để phát hiện các dấu hiệu bất thường và hiểu được phương hướng điều trị các bệnh van tim ở phụ nữ có thai
• Theo dõi các xét nghiệm đông máu và biết các dấu hiệu bất thường ở phụ nữ có thai mang van tim nhân tạo
• Phát hiện các dấu hiệu bất thường và nắm được nguyên tắc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai.

3. Mục tiêu thái độ

• Rèn luyện tác phong tích cực khi học tập, đảm bảo an toàn khi làm siêu âm tim
• Rèn luyện thái độ ân cần, chu đáo với bệnh nhân khi làm siêu âm tim.

II. Đại cương

• Tình hình bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai đang thay đổi và khác nhau giữa các quốc gia. Ở những nước phương Tây, nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai tăng lên do tuổi mang thai lần đầu ngày càng cao và phụ nữ cũng mang nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì. Ngoài ra, việc điều trị những bệnh tim bẩm sinh tốt đã dẫn đến việc tăng những phụ nữ có bệnh tim trong độ tuổi sinh đẻ. Vì vậy, ở những nước phương Tây, bệnh tim ở mẹ hiện đang là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong cho mẹ trong thời kỳ mang thai. 
• Những rối loạn do tăng huyết áp là những biến cố thường gặp nhất trong quá trình mang thai, xảy ra ở 6-8% trong tất cả các thai phụ. Ở các nước phương Tây, bệnh tim bẩm sinh là loại bệnh tim thường gặp nhất của phụ nữ có thai, trong đó chiếm đa số là những bệnh tim có luồng thông (20-65%). Ở ngoài châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ tim bẩm sinh của thai phụ chỉ là 9-19%. Còn bệnh van tim hậu thấp chiếm chủ yếu ở những nước đang phát triển với tỷ lệ từ 56-89% trong số các bệnh tim của thai phụ.
• Bệnh cơ tim thì hiếm gặp nhưng lại là nguyên nhân đáng sợ nhất của các biến chứng tim mạch ở phụ nữ có thai. Bệnh cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất của các biến chứng nguy hiểm.

III. Những thay đổi về huyết động, huyết học và chuyển hóa trong thời kỳ mang thai

1. Thay đổi về huyết động

• Sự thay đổi của hệ thống tim mạch để đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa cao của mẹ và thai bao gồm: tăng thể tích máu, tăng cung lượng tim (CO) và giảm kháng lực mạch hệ thống và giảm huyết áp.
• Thể tích huyết tương tăng tối đa 40% trên mức trung bình ở tuần thứ 24. Cung lượng tim tăng 30-50% trong thai kỳ bình thường. Trong những tháng đầu, việc tăng CO chủ yếu  có liên quan với tăng thể tích nhát bóp, còn những tháng cuối thai kì, tăng CO là do tăng nhịp tim. Tần số tim bắt đầu tăng từ tuần thứ 20 và tăng cho đến 32 tuần. Nhịp tim còn tiếp tục cao sau đẻ 2-5 ngày. Huyết áp tâm thu thường giảm vào giai đoạn sớm của thai kì và HA tâm trương thường thấp hơn ngưỡng khoảng 10mmHg vào quý thứ 2. Việc giảm HA là do tác động của các chất giãn mạch, đạt được thông qua hoạt động của các chất trung gian tại chỗ như prostacyclin và NO. Ở quý thứ 3, HA tâm trương thường tăng và sẽ bình thường trở lại sau khi sinh.
• Trái tim có thể tăng kích thước lên đến 30%, mà thường là do tim tự giãn ra.

2. Thay đổi về huyết học

• Mang thai gây ra một loạt những thay đổi về huyết học, gồm tăng nồng độ các yếu tố đông máu, fibrinogen và kích hoạt tiểu cầu, cũng như là hạn chế các chất tiêu sợi huyết. Điều này dẫn đến tình trạng tăng đông và tăng nguy cơ của các biến cố thuyên tắc. Thêm vào đó, việc cản trở sự trở về của dòng máu tĩnh mạch do sự bành trướng của tử cung gây ra sự ngưng trệ và càng làm tăng nguy cơ thuyên tắc.
• Nội môi glucose của mẹ có thể thay đổi và nồng độ cholesterol tăng để thích nghi với nhu cầu của mẹ và thai.

3. Những thay đổi về chuyển hóa

• Những biến đổi sinh lý xảy ra trong quá trình mang thai có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu, bài tiết và nồng độ sinh học của tất cả các loại thuốc. Việc tăng thể tích máu trong lòng mạch có thể giải thích một phần việc cần phải tăng liều thuốc để đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương và cần phải chỉnh liều trong quá trình điều trị. Hơn nữa, tăng tưới máu thận và tăng chuyển hóa của gan làm tăng quá trình đào thải thuốc. 

IV. Đánh giá nguy cơ các chống chỉ định mang thai

1. Tư vấn trước khi mang thai

2. Đánh giá nguy cơ

• Ước lượng nguy cơ của mẹ và con

Bảng 1: Phân loại đã sửa đổi nguy cơ tim mạch của mẹ theo WHO: những điểm chính

Bảng 2: Phân loại đã sửa đổi nguy cơ tim mạch của mẹ theo WHO áp dụng

Các biến chứng sau sinh xảy ra khoảng 20 – 28% số thai phụ có bệnh tim với tỷ lệ tử vong sau sinh khoảng 1% đến 4%. Các biến cố ở mẹ và thai có sự liên quan chặt chẽ. 

Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng của mẹ về những biến cố sau sinh ở phụ nữ có bệnh tim

3. Các phương pháp tránh thai

• Các phương pháp có thể: tránh thai bằng thuốc (oestrogen/progestin), progestin, dụng cụ tránh thai trong tử cung và tránh thai khẩn cấp. Cần phải cân bằng giữa lợi ích với nguy cơ
• Việc tiêm hàng tháng progesterone (medroxyprogesterone acetate) là không phù hợp với những bệnh nhân suy tim do khả năng giữ nước của thuốc.
• Các thuốc tránh thai liều thấp chứa 20 mcg ethinyl estradiol là an toàn ở phụ nữ với nguy cơ tắc mạch thấp nhưng lại không an toàn với những phụ nữ mắc bệnh van tim phức tạp.
• Ngoài việc dùng bao cao su tránh thai, thì sử dụng dụng cụ tránh thai phóng thích levonorgestrel được coi là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất vì có thể dùng được ở những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím và bệnh mạch máu phổi. Nó có thể làm giảm lượng máu kinh và gây ra mất kinh ở một tỷ lệ đáng kể. Cần lưu ý rằng có khoảng 5% bệnh nhân có phản ứng phế vị ở thời điểm cấy ghép dụng cụ nên với những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp (vd Fontan, Eisenmenger) thì việc cấy ghép dụng cụ trong tử cung chỉ được chỉ định nếu như không thể dùng các phương pháp khác và bệnh nhân phải được tiến hành thủ thuật ở trong bệnh viện.
• Không cần dự phòng kháng sinh khi cấy và tháo dụng cụ vì nguy cơ viêm nhiễm vùng khung chậu cũng không tăng lên. Nếu chảy máu nhiều ở trong chu kì kinh nguyệt thì nên tháo dụng cụ. Ở những phụ nữ có tím có nồng độ hct > 55% thì phương pháp này cũng không nên làm vì những rối loạn đông cầm máu có thể làm tăng nguy cơ ra máu kinh nguyệt ồ ạt.

V. Các khuyến cáo

1. Bệnh tim bẩm sinh và tăng áp phổi

Các loại bệnh nguy cơ cao cho mẹ (WHO III-IV) 1.1. Tăng áp phổi

• Nguy cơ của mẹ

• • Tăng áp phổi bao gồm 1 nhóm bệnh với các sinh lý bệnh khác nhau gồm tăng áp lực ĐMP, tăng áp phổi có liên quan đến các  bệnh tim trái, do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy, tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính, tăng áp phổi không rõ nguyên nhân và/hoặc đa cơ chế.
  • Tăng áp lực ĐMP bao gồm các dạng vô căn hoặc di truyền và các tăng áp lực ĐMP do các bệnh tim bẩm sinh đã hoặc chưa được phẫu thuật sửa chữa.
  • Tăng áp phổi được định nghĩa là khi áp lực ĐMP trung bình ≥ 25 mmHg lúc nghỉ.
  • Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ có tăng áp phổi nặng và có hội chứng Eisenmenger khá cao (từ 30-50% ở các tài liệu cũ và 17-33% ở các tài liệu gần đây).
  • Tử vong mẹ có thể xảy ra ở 3 tháng cuối hoặc tháng đầu sau sinh do cơn tăng áp phổi, thuyên tắc phổi hoặc suy tim phải nặng. Thậm chí ở cả những bệnh nhân không hoặc có rất ít triệu chứng trước hoặc trong khi có thai.
  • Các yếu tố nguy cơ của tử vong mẹ là: 
    • Nhập viện muộn
    • Tăng áp phổi nặng: áp lực ĐMP càng cao thì nguy cơ tử vong càng nhiều nhưng thậm chí ở những bệnh nhân tăng áp phổi vừa cũng có thể nặng lên khi bệnh nhân mang thai do giảm trở kháng của tuần hoàn hệ thống và quá tải thất phải. Do đó, không có một con số áp lực ĐMP nào được biết là an toàn  cả.
    • Gây mê toàn thân.

• Nguy cơ sản khoa và thai: Tỷ lệ sống sót sau sinh được báo cáo là khoảng 87 – 89%.
• Theo dõi và điều trị
  • Theo dõi: Nên khuyến cáo đình chỉ thai nghén nếu bệnh nhân có thai. Nếu bệnh nhân chọn giữ thai mặc dù đã nhận thức được nguy cơ, thì nên được theo dõi ở một trung tâm có những chuyên gia về tăng áp lực ĐMP. Mục tiêu điều trị là duy trì thể tích tuần hoàn và tránh hạ huyết áp hệ thống, thiếu oxy và toan hóa.
  • Thuốc:
    • Thở oxy nếu giảm oxy máu.
    • Truyền tĩnh mạch prostacyclin hoặc khí dung iloprost dùng cách quãng trước và sau sinh để cải thiện huyết động trong quá trình chuyển dạ.
    • Những bệnh nhân đã dùng thuốc để điều trị tăng áp lực ĐMP trước khi có thai thì nên tiếp tục các thuốc đang điều trị nhưng cần lưu ý bệnh nhân khả năng gây đột biến của một số thuốc, ví dụ như bosentan.
• Chuyển dạ: Cá nhân hóa nhưng nên mổ hoặc đẻ đường dưới chủ động hơn là để mổ cấp cứu.

1.2. Hội chứng Eisenmenger

• Nguy cơ cho mẹ
  • Những bệnh nhân Eisenmenger cần đặc biệt theo dõi bởi sự kết hợp tăng áp lực ĐMP với tím do luồng thông phải-trái. Giãn mạch hệ thống làm tăng luồng thông phải-trái và giảm dòng máu lên phổi dẫn đến tím tăng lên và thậm chí là tình trạng giảm cung lượng tim. Tỷ lệ tử vong của mẹ theo báo cáo là khoảng từ 20-50% xảy ra trong và sau đẻ.
• Nguy cơ sản khoa và thai
  • Tím là một yếu tố nguy cơ nặng nề của thai nhi với tỷ lệ trẻ sinh sống khoảng < 12% nếu bão hòa oxy < 85%.
• Theo dõi và điều trị
  • Khuyến cáo bệnh nhân đình chỉ thai nghén (nhưng đình chỉ thai nghén cũng là một nguy cơ cho bệnh nhân).
  • Nếu bệnh nhân mong muốn giữ thai thì cần phải được chăm sóc bởi hệ thống các chuyên gia.
  • Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường, thở oxy nếu thiếu oxy máu.
  • Dự phòng thuyên tắc mạch.
  • Điều trị lợi tiểu một cách thận trọng nếu có suy tim phải.
• Chuyển dạ
  • Nếu tình trạng mẹ và thai xấu thì nên chủ động mổ lấy thai sớm ở một bệnh viện có nhiều kinh nghiệm điều trị những bệnh nhân này. 
  • Nên xác định thời gian nhập viện, mổ chủ động có chuẩn bị và gây tê vùng sẽ giúp cải thiện tiên lượng ở mẹ hơn.

1.3. Bệnh tim có tím mà không kèm tăng áp lực ĐMP

• Nguy cơ mẹ
  • Các biến chứng của mẹ (suy tim, nhồi máu phổi hoặc hệ thống, rối loạn nhịp trên thất, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) xảy ra ở khoảng 30% những bệnh nhân có tím mang thai.
  • Nếu độ bão hòa oxy lúc nghỉ < 85% thì nguy cơ tử vong cho mẹ và thai là rất cao và có thai là chống chỉ định. Nếu độ bão hòa oxy lúc nghỉ là 85-90% thì nên đánh giá độ bão hòa oxy lúc gắng sức. Nếu độ bão hòa oxy giảm nhiều và sớm thì bệnh nhân cũng được khuyên không nên mang thai.
• Nguy cơ sản khoa và thai
  • Mức độ giảm oxy máu của mẹ là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về các biến chứng của thai: nếu độ bão hòa oxy lúc nghỉ của mẹ > 90% thì tiên lượng của thai khá tốt (tỷ lệ mất là < 10%) nhưng nếu độ bão hòa oxy của mẹ < 85% thì cơ hội đẻ con sinh sống chỉ là # 12%.
• Theo dõi và điều trị
  • Hạn chế vận động và cung cấp oxy (theo dõi độ bão hòa oxy).
  • Phòng ngừa tắc tĩnh mạch bằng tất y khoa và tránh nằm ngửa.
  • Tiêm dự phòng heparin với những bệnh nhân nằm lâu trên giường.
  • Nếu tình trạng đông máu bình thường thì nên dự phòng bằng heparin TLPT thấp.
  • Sử dụng lợi tiểu và sắt giống như trong hội chứng Eisenmenger.
• Chuyển dạ
  • Đẻ đường dưới thường được khuyên ở hầu hết các trường hợp.
  • Nếu tình trạng mẹ và thai xấu, nên chủ động xếp lịch mổ lấy thai.
  • Nên xác định thời gian nhập viện, mổ chủ động có chuẩn bị và gây tê vùng sẽ giúp cải thiện tiên lượng ở mẹ hơn.

2. Bệnh van tim

2.1. Hẹp van tim Trong các bệnh hẹp van tim, việc tăng cung lượng tim làm tăng chênh áp qua van và do đó làm tăng áp lực ngược dòng và tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng ở mẹ và thai.
2.1.1. Hẹp van hai lá

• HHL vừa đến nặng có khả năng dung nạp kém trong thai kì.
• HHL là bệnh van tim hậu thấp gây tử vong và bệnh tật nhiều nhất cho phụ nữ có thai. 
• Nguy cơ của mẹ
  • Nguy cơ mất bù phụ thuộc vào mức độ HHL, trong đó những bệnh nhân HHL vừa đến khít (diện tích lỗ van < 1.5 cm2) thường có biểu hiện suy tim, nhất là ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kì, thậm chí là ở cả những bệnh nhân không có triệu chứng. 
  • Ở những bệnh nhân chưa biết bị HHL hoặc có kèm rung nhĩ thì có thể xảy ra phù phổi cấp. Rung nhĩ làm tăng thêm nguy cơ xảy ra các biến cố thuyên tắc.
  • Tỷ lệ tử vong nằm trong khoảng 0 đến 3%.
  • Những bệnh nhân có HHL nhẹ có thể thấy các triệu chứng hồi hộp nhưng thường là không nghiêm trọng và có khả năng dung nạp tốt.
• Nguy cơ sản khoa và thai
  • Các tai biến sản khoa: Suy tim cấp trong hoặc ngay sau cuộc đẻ; tăng lên ở những bệnh nhân có triệu chứng và phụ thuộc vào áp lực ĐMP trong quá trình mang thai.
  • Nguy cơ cho con xảy ra cao hơn ở những phụ nữ NYHA III/IV trong quá trình mang thai, bao gồm: Sinh nong (20 – 30%), kém phát triển trong tử cung (5 – 20%) và chết non (1 – 3%).
•  Theo dõi và điều trị
  • Khám và siêu âm tim định kì 1 lần/tháng hoặc 2 lần/tháng tùy vào mức độ huyết động. Với bệnh nhân HHL nhẹ thì khuyến cáo thăm khám 3 tháng/lần và trước khi đẻ.
•  Với bệnh nhân có triệu chứng hoặc tăng áp lực ĐMP > 50 mmHg thì cần phải hạn chế gắng sức và sử dụng thuốc chẹn β1 chọn lọc. Sử dụng lợi tiểu nếu còn triệu chứng nhưng tránh dùng liều cao. Chống đông được khuyến cáo ở những bệnh nhân có rung nhĩ cơn hoặc rung nhĩ bền bỉ, huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử nhồi máu cũ. Những bệnh nhân HHL vừa hoặc khít mà có âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái, nhĩ trái lớn (≥ 40mL/m2), cung lượng tim thấp hoặc suy tim sung huyết cũng nên cân nhắc sử dụng chống đông vì những bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc mạch rất cao.
•  Can thiệp trong thai kì: Nong VHL bằng bóng qua da được khuyến cáo ở bệnh nhân có thai sau 20 tuần với NYHA III/IV và/hoặc áp lực ĐMP tâm thu ức tính > 50 mmHg trên siêu âm mặc dù đã được điều trị tối ưu nếu như không có chống chỉ định. Khi làm can thiệp ở phụ nữ có thai, cần sử dụng tấm chắn che bụng và hạn chế tối đa liều chiếu tia nhất có thể. Phẫu thuật tim hở thay van hai lá nên được cân nhắc ở những trường hợp mà các phương pháp khác đã thất bại và tính mạng người mẹ bị đe dọa.
• Chuyển dạ:
  • Đẻ đường dưới: áp dụng với bệnh nhân HHL nhẹ; HHL vừa hoặc khít mà có NYHA I/II và không kèm tăng áp ĐMP.
  • Mổ lấy thai: bệnh nhân HHL vừa hoặc khít có NYHA III/IV hoặc có tăng áp ĐMP mặc dù đã điều trị nội khoa hoặc nong van hai lá qua da không thể thực hiện được hoặc thất bại.

2.1.2. Hẹp van ĐMC (HC)

• Nguy cơ cho mẹ:
  • Liên quan với mức độ HC: bệnh nhân HC nhẹ hoặc vừa không có triệu chứng thường dung nạp tốt khi có thai. Những bệnh nhân HC khít mà không có triệu chứng cơ năng và đáp ứng huyết áp bình thường khi làm gắng sức thì cũng thường dung nạp thai kì tốt.
  • Tăng cung lượng tim có thể dẫn đến tăng chênh áp qua van.
  • Suy tim có thể xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân HC khít và khoảng 3-25% ở bệnh nhân có rối loạn nhịp. 
• Nguy cơ về sản khoa và thai:
  • Các biến chứng sản khoa có thể tăng lên ở những bệnh nhân HC khít (gồm có những rối loạn có liên quan với tăng huyết áp là 13%, sinh non)
  • Sinh sớm, kém phát triển trong tử cung và nhẹ cân xảy ra ở khoảng 25% số con của các bà mẹ có HC vừa đến khít.
• Theo dõi và điều trị
  • Tất cả bệnh nhân HC khít có triệu chứng hoặc bệnh nhân không triệu chứng nhưng có suy thất trái hoặc làm kết quả NPGS tồi đều nên được khuyên không có thai. Cần nong van ĐMC hoặc phẫu thuật trước khi muốn có thai. Thai nghén cũng không được khuyến khích ở những bệnh nhân không có triệu chứng, kể cả ở HC khít, có kích thước và chức năng thất trái cũng như là NPGS bình thường nhưng có phì đại thất trái (kích thước TSTT > 15 mm). Ngoài ra những bệnh nhân hẹp chủ mà có giãn ĐMC lên > 50 mm (27.5 mm/m2) thì cũng nên phẫu thuật trước khi có thai.
  • Khám và siêu âm tim 1 lần/tháng hoặc 2 lần/tháng đánh giá về tình trạng triệu chứng, tiến triển HC hoặc các biến chứng khác.
  • Điều trị: Hạn chế vận động. Lợi tiểu nếu có suy tim sung huyết. Nếu có rung nhĩ thì có thể chọn một thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci loại non-dihydropyridine. Thận trọng dùng digoxin cho bệnh nhân hẹp chủ.
  • Can thiệp trong thai kì: nong van ĐMC qua da được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa, van không vôi và hở chủ nhẹ. Nếu có chống chỉ định và tình trạng bệnh đe dọa tính mạng mẹ, thì cân nhắc phẫu thuật tim hở thay van ĐMC sau khi mổ lấy thai sớm nếu được.
• Chuyển dạ
  • Mổ lấy thai: Bệnh nhân HC khít có triệu chứng. Cần đặt nội khí quản và gây mê toàn thân.
  • Đẻ đường dưới áp dụng cho bệnh nhân HC không khít. Lưu ý tình trạng giảm sức cản mạch ngoại biên trong quá trình gây tê vùng.

2.2. Hở van tim: Hở van hai lá và van ĐMC Hở các van tim bên trái ở phụ nữ có thai thì ít nguy cơ hơn các bệnh hẹp van tim bởi việc giảm sức cản mạch hệ thống giúp làm giảm thể tích hở.

• Nguy cơ của mẹ
  • Phụ thuộc vào mức độ hở van, triệu chứng lâm sàng và chức năng thất trái. Ở những bệnh nhân không triệu chứng với chức năng thất trái bảo tồn thì biến chứng thường gặp nhất là rối loạn nhịp.
  • Bệnh nhân hở van nặng có rối loạn chức năng thất trái thường kém dung nạp khi có thai, nhất là hở van cấp, nặng.
• Nguy cơ sản khoa và thai
  • Không tăng tai biến sản khoa. Tai biến cho thai tăng lên ở bệnh nhân hở van có triệu chứng. 
• Theo dõi và điều trị 
  • Trước khi có thai: Tư vấn phẫu thuật cho bệnh nhân có hở van mức độ nhiều và có triệu chứng hoặc có rối loạn chức năng thất trái hoặc giãn thất trái.
  • Theo dõi mỗi 3 tháng/lần với bệnh nhân hở van nhẹ/vừa và thường xuyên hơn ở bệnh nhân hở van nhiều tùy theo diễn biến lâm sàng và triệu chứng.
  • Điều trị: Tránh thừa dịch bằng lợi tiểu. Trong hở van cấp với suy tim trái cấp, phẫu thuật đôi khi là không tránh khỏi. Nếu thai đã phát triển đầy đủ (≥ 28 tuần) thì nên lấy thai trước khi phẫu thuật tim.
• Chuyển dạ
  • Nên đẻ đường dưới, ở những bệnh nhân có triệu chứng, nên gây tê ngoài màng cứng với thời gian tối thiểu

2.3. Van nhân tạo Lựa chọn van nhân tạo

• Van cơ học: Đảm bảo huyết động tốt, thời gian dùng lâu dài nhưng cần phải dùng chống đông nên làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật ở mẹ và thai.
• Van sinh học: Đảm bảo huyết động tốt và ít nguy cơ tắc kẹt van. Tuy nhiên, ở khoảng 50% phụ nữ < 30 tuổi có tăng nguy cơ thoái hóa cấu trúc van sau 10 năm, nhất là vị trí van hai lá. Những bệnh nhân trẻ thay van sinh học sẽ gần như chắc chắn phải phẫu thuật lại với tỷ lệ tử vong từ 0-5%, tùy thuộc vào vị trí van và mức độ cấp cứu. Nếu ở vị trí van ĐMC, có thể cân nhắc áp dụng phẫu thuật Ross (lấy ĐMP chuyển sang vị trí ĐMC rồi thay van ĐMP bằng vật liệu nhân tạo) với ưu điểm là không có nguy cơ huyết khối trong van và huyết động của van là tối ưu. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật khó, thực hiện trên 2 van nên đòi hỏi phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệm và tỷ lệ cần phẫu thuật là sau 10 năm cũng đáng kể.

Vì vậy, việc lựa chọn van nhân tạo nào nên được đặt ra sau khi tìm hiểu kĩ thông tin về bệnh nhân và cần phải bàn bạc với bệnh nhân. Van sinh học Phụ nữ mang van sinh học thường là dung nạp tốt khi mang thai. Nguy cơ tim mạch cho mẹ chủ yếu là phụ thuộc vào chức năng của van sinh học. Phụ nữ có nguy cơ thấp nếu không có rối loạn chức năng van hoặc mức độ nhẹ và chức năng thất bảo tồn. Van cơ học và thuốc chống đông

• Nguy cơ cho mẹ
  • Nguy cơ huyết khối kẹt van tăng lên ở phụ nữ có thai mang van cơ học.
    • Tỷ lệ huyết khối van là 3.9% ở phụ nữ dùng kháng đông đường uống (OAC) suốt thai kì.
    • 9.2% nếu dùng heparin không phân đoạn (UFH) ở 3 tháng đầu và OAC ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối.
    • 33% với bệnh nhân dùng UFH suốt thai kì.
  • Tỷ lệ tử vong của mẹ trong 3 nhóm trên lần lượt là 2%, 4% và 15% và thường liên quan với huyết khối van. 
  • Việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) với liều điều chỉnh dựa vào theo dõi nồng độ yếu tố anti-Xa vẫn cho thấy một nguy cơ huyết khối kẹt van dù thấp hơn (# 9%).
  • Không có một loại LMWH nào được khuyến cáo chính thức cho phụ nữ mang thai có van cơ học.
• Nguy cơ sản khoa và thai
  • Tất cả chế độ dùng thuốc chống đông đều làm tăng nguy cơ sảy thai và các biến chứng chảy máu bao gồm chảy máu sau bánh rau dẫn đến sinh non và thai lưu.
  • OAC có thể qua được hàng rào nhau thai và nếu sử dụng trong 3 tháng đầu thì có 0.6-10% bị dị tật thai.
  • UFH và LMWH không qua được hàng rào nhau thai nên không gây độc cho thai, vì vậy thay OAC bằng UFH ở tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 giúp làm giảm nguy cơ này. Tuy nhiên, ở liều warfarin thấp < 5 mg thì tỷ lệ thai bệnh lý tương đối thấp (2.6%) và 8% với liều warfarin > 5 mg/ngày. Trong đó, những tổn thương hệ thống TK trung ương xảy ra ở # 1% trẻ có mẹ sử dụng OAC trong 3 tháng đầu.
• Theo dõi và điều trị
  • Mục tiêu chống đông ở các loại van tim cơ học:

Bảng 4. Mục tiêu chống đông ở các loại van tim cơ học 

Khuyến cáo về điều trị thuốc chống đông ở phụ nữ có thai mang van cơ học

Bảng 5. Khuyến cáo về điều trị thuốc chống đông ở phụ nữ có thai mang van cơ học

3. Những rối loạn có liên quan với tăng huyết áp (THA)

Những rối loạn do THA ở phụ nữ có thai vẫn là một nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tật và tử vong cho mẹ và thai ở những nước phát triển và đang phát triển. THA là một vấn đề sức khỏe thường gặp nhất ở phụ nữ có thai, gây biến chứng đến 15% các phụ nữ có thai và là nguyên nhân của  ¼ các ca nhập viện trước sinh. 3.1. Chẩn đoán và đánh giá nguy cơ

• Đo HA 2 lần khác nhau bằng HA thủy ngân ở tư thế ngồi.
• Nên theo chẩn đoán THA cho phụ nữ có thai bằng Holter HA.
• Xét nghiệm cơ bản gồm: 
  • Tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, men gan, creatinin huyết thanh và acid uric.
  • Protein niệu 24 giờ (nếu > 2g/ngày thì nên theo dõi sát; nếu > 3g/ngày thì xem xét ngừng thai nghén)
  • Siêu âm kiểm tra tuyến thượng thận và xét nghiệm metanephrine và nometanephrine để loại trừ u tủy thượng thận.
  • Siêu âm Doppler ĐM tử cung trong quý thứ 2 (> 16 tuần) để phát hiện tình trạng giảm tưới máu ĐM tử cung-bánh rau, thường kết hợp làm tăng nguy cơ tiền sản giật và thai kém phát triển trong tử cung.

3.2. Định nghĩa và phân loại THA trong thai nghén

• Định nghĩa THA thai nghén khi HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTrg ≥ 90 mmHg.
• Phân loại mức độ: 
  • THA nhẹ: HATT/HATTrg # 140 – 159/90 – 109 mmHg
  • THA nặng: HATT/HATTrg # ≥ 160/110mmHg.
• Các loại THA
  • THA có từ trước (Pre-existing HTN)
    • Là THA có từ trước khi có thai hoặc có trước khi thai được 20 tuần. THA thường kéo dài sau đẻ > 42 ngày và thường kèm theo có protein niệu.
    • Phụ nữ có THA chưa được chẩn đoán có thể có HA bình thường ở đầu thai kì do tình trạng giảm HA sinh lý.
  • THA thai nghén
    • THA thai nghén là THA-do-thai-nghén kèm hoặc không kèm theo có protein niệu và xuất hiện ở 6-7% phụ nữ có thai.
    • Nếu THA kèm theo có protein niệu (≥ 0.3 g/ngày trong nước tiểu 24 giờ hoặc ≥ 30 mg/mmol ở mẫu nước tiểu bất kì) thì được gọi là tiền sản giật (TSG).
    • THA thai nghén xuất hiện sau tuần thứ 20 và thường là hết trong vòng 42 ngày sau đẻ. Đặc điểm của bệnh là gây giảm tưới máu các cơ quan.
    • Tiền sản giật là một hội chứng đặc biệt trong thai nghén, là một rối loạn biểu hiện ở cả mẹ và thai, chiếm tỷ lệ từ 5-7% các sản phụ nhưng tăng đến 25% ở những phụ nữ đã có THA từ trước.
    • Tiền sản giật thường xảy ra ở sản phụ mang thai lần đầu, đa thai, đa ối, tiểu đường.
    • TSG là nguyên nhân thường thấy nhất làm thai kém phát triển, chiếm đến 25% các trường hợp sơ sinh thấp cân (<1500gr)
  • THA có từ trước phối hợp với THA thai nghén và protein niệu
    • THA có từ trước thường có liên quan với việc HA nặng lên và bài tiết protein niệu 24h ≥ 3g/ngày ở sau tuần thứ 20 thì được gọi là THA có từ trước phối hợp với THA thai nghén và protein niệu.
  • THA tiền sản không phân loại được
    • Khi HA được đo lần đầu sau 20 tuần thai và được chẩn đoán THA thì THA này là THA tiền sản không thể phân loại được. 
    • Cần đánh giá lại ở sau đẻ 42 ngày.

3.3. Điều trị THA ở phụ nữ mang thai Phần lớn những phụ nữ có THA từ trước thường có mức tăng huyết áp nhẹ đến vừa (140-160/90-109 mmHg) với nguy cơ có các biến chứng tim mạch thấp. Những phụ nữ tăng huyết áp nhẹ và có chức năng thận bình thường thường có diễn biến của mẹ và thai bình thường và thường là không cần phải dùng thuốc bởi không có bằng chứng rằng điều trị dùng thuốc giúp cải thiện dư hậu sau sinh. Một số phụ nữ có điều trị tăng huyết áp trước sinh có thể ngừng điều trị ở nửa đầu thai kì do tình trạng giảm huyết áp sinh lý trong thời kì này. Tuy nhiên, cần theo dõi sát và tái điều trị nếu cần. 3.3.1. Điều trị không dùng thuốc và phòng ngừa tăng huyết áp ở phụ nữ có thai

• Điều trị không dùng thuốc nên được xem xét ở những phụ nữ có thai có mức HA tâm thu từ 140-150 mmHg hoặc HA tâm trương từ 90-99 mmHg hoặc cả hai.
• Nên nằm viện vài ngày để khẳng định lại chẩn đoán và loại trừ tăng huyết áp thai nghén nặng (tiền sản giật), trường hợp mà chỉ có phương thức điều trị hiệu quả duy nhất là lấy thai.
• Việc điều trị cần phải phụ thuộc vào mức độ huyết áp, tuổi thai và sự có mặt cộng gộp của các yếu tố nguy cơ của mẹ và thai, bao gồm:
  • Theo dõi sát
  • Hạn chế vận động
  • Nghỉ ngơi trên giường ở tư thế nằm nghiêng trái.
  • Nên có chế độ ăn bình thường, không cần hạn chế muối, đặc biệt là lúc gần sinh, vì việc hạn chế muối có thể làm giảm thể tích trong lòng mạch.
  • Bổ sung ít nhất 1g calci/ngày trong quá trình mang thai có thể làm giảm một nửa nguy cơ tiền sản giật mà không gây ra tác hại gì. Hiệu quả này thấy rõ nhất ở những phụ nữ có nguy cơ cao. Tuy nhiên, bằng chứng của việc bổ sung calci để phòng ngừa những rối loạn do tăng huyết áp vẫn còn tranh cãi.
  • Bổ sung dầu cá và các vitamin và thuốc bổ không thấy có vai trò gì trong việc phòng ngừa những rối loạn do tăng huyết áp.
  • Liều thấp acid acetylsalicylic (75-100 mg/ngày) được sử dụng để phòng ngừa ở những phụ nữ có tiền sử tiền sản giật khởi phát sớm (trước 28 tuần). Nên uống thuốc trước khi đi ngủ, bắt đầu từ trước khi có thai hoặc khi được chẩn đoán có thai nhưng trước tuần thai thứ 16 và nên được duy trì cho đến lúc sinh.
  • Giảm cân không được khuyến cáo ở phụ nữ béo phì mang thai vì có thể dẫn đến giảm cân nặng lúc sinh của trẻ và làm chậm sự phát triển của trẻ sơ sinh của những bà mẹ béo phì có ăn kiêng. Tuy nhiên, vì phụ nữ béo phì mang thai có thể có những hậu quả không tốt cho cả mẹ và thai nên người ta đặt ra những quy định về việc tăng cân của phụ nữ có thai. Những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể bình thường (BMI < 25 kg/m2), mức tăng cân khuyến cáo là 11.2-15.9 kg; với phụ nữ quá cân (BMI: 25-29.9 kg/m2) là 6.8-11.2 kg và phụ nữ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) là < 6.8 kg.

3.3.2. Điều trị dùng thuốc ở phụ nữ có thai bị tăng huyết áp

• Điều trị thuốc ở phụ nữ có thai bị tăng huyết áp nặng là cần thiết và có lợi mặc dù việc điều trị những trường hợp tăng huyết áp ít hơn thì vẫn còn tranh cãi. Mặc dù việc điều trị có thể có lợi cho bà mẹ có tăng huyết áp là giúp làm giảm con số huyết áp của bệnh nhân nhưng việc giảm huyết áp có thể làm rối loạn tưới máu tử cung rau và do đó làm đe dọa đến sự phát triển của thai.
• Những phụ nữ đã có tăng huyết áp từ trước có thể tiếp tục việc điều trị của mình nhưng cần loại các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và thuốc ức chế renin trực tiếp, là những thuốc chống chỉ định cho phụ nữ có thai vì khả năng gây độc thai nhi cao, đặc biệt là ở quý hai và quý ba. Nếu đã sử dụng những loại thuốc không phù hợp trong quý đầu thì cần chuyển ngay sang những loại thuốc khác và theo dõi sát bao gồm việc siêu âm thai thường xuyên.
• α-Methyldopa là thuốc được lựa chọn điều trị lâu dài ở những thai phụ có tăng huyết áp. 
• Chẹn kênh calci ví dụ như nifedipine (đường uống) hoặc isradipine (tĩnh mạch) là những thuốc được lựa chọn thứ hai. Những thuốc này có thể dùng trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu hoặc tăng huyết áp gây ra bởi tiền sản giật.
• Magnesium sulfate tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn để điều trị cơn giật và phòng ngừa sản giật.
• Nên tránh dùng lợi tiểu khi điều trị tăng huyết áp vì thuốc có thể làm giảm dòng máu ở nhau thai và cũng không được khuyến cáo trong điều trị tiền sản giật.
• Labetalol ức chế α/β có hiệu quả tương đương với methyldopa. Thuốc này có thể dùng được tĩnh mạch trong các trường hợp tăng huyết áp nặng.

Điều trị tăng huyết áp nhẹ đến vừa

• Tăng huyết áp nhẹ đến vừa được định nghĩa là HA tâm thu từ 140-169 mmHg và HA tâm trương từ 90-109 mmHg.
• Những lợi ích và nguy cơ của việc điều trị hạ huyết áp trong trường hợp này vẫn còn tranh cãi. Hiện nay, khuyến cáo ESH/ESC khuyến cáo ngưỡng của điều trị hạ huyết áp là HA tâm thu 140 mmHg hoặc HA tâm trương 90 mmHg ở những phụ nữ có:
  • Tăng huyết áp thai nghén (có hoặc không có protein niệu)
  • Tăng huyết áp có từ trước chồng ghép với tăng huyết áp thai nghén
  • Tăng huyết áp có triệu chứng hoặc có tổn thương cơ quan tiền lâm sàng ở bất kì thời điểm mang thai nào.

Còn trong tất cả các trường hợp khác thì ngưỡng điều trị của ESH/ESC là HA tâm thu 150 mmHg và HA tâm trương 95 mmHg. Điều trị tăng huyết áp nặng

• Không có sự thống nhất trong định nghĩa tăng huyết áp nặng, với ngưỡng giá trị dao động trong khoảng 160 đến 180 mmHg/> 110 mmHg. Những phụ nữ có thai có HA tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg được coi là tình trạng cấp cứu và cần phải nhập viện điều trị.
• Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp và đường dùng thì tùy thuộc vào dự kiến sinh.
• Nên khởi đầu bằng labetalol tĩnh mạch hoặc methyldopa hoặc nifedipine đường uống.
• Trong trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp thì thuốc được lựa chọn là sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch 0.25-5.0 µg/kg/phút. Điều trị kéo dài sodium nitroprusside có liên quan với sự tăng nguy cơ thai nhi bị nhiễm độc cyanide vì nitroprusside được chuyển hóa thành thiocyanate và bài tiết vào nước tiểu.
• Trường hợp tiền sản giật kết hợp với phù phổi cấp thì dùng nitroglycerine, truyền tĩnh mạch 5µg/phút và tăng liều mỗi 3-5 phút đến liều tối đa là 100 µg/phút.
• Sinh con: là chỉ định trong những trường hợp tăng huyết áp thai nghén có protein niệu kèm các tình trạng nguy hiểm như rối loạn thị giác, bất thường đông máu hoặc suy thai.
• Cho con bú: cho con bú không làm tăng huyết áp ở những phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ. Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều bài xuất ra sữa mẹ nhưng hầu hết là với nồng độ rất thấp, ngoại trừ propranolol và nifedipin có nồng độ trong sữa mẹ cũng tương tự nhưng trong huyết tương mẹ.

3.4. Tiên lượng sau mang thai 3.4.1. Huyết áp sau sinh

• Tăng huyết áp sau sinh thường thấy, hầu hết là trong vòng 5 ngày đầu. Phụ nữ bị tăng huyết áp trong quá trình mang thai có thể về bình thường sau sinh nhưng sau đó có thể tăng huyết áp trở lại trong tuần đầu tiên sau sinh.
• Tránh dùng methyldopa sau sinh vì nguy cơ gây trầm cảm sau sinh.

3.4.2. Nguy cơ mắc lại các rối loạn do tăng huyết áp ở những lần mang thai sau Phụ nữ bị tăng huyết áp ở lần mang thai đầu có nguy cơ cao ở những lần mang thai sau. Thời gian bắt đầu bị tăng huyết áp ở lần thai đầu càng sớm thì nguy cơ tái phát càng cao. 3.4.3. Hậu quả tim mạch lâu dài của tăng huyết áp do mang thai

• Phụ nữ có tăng huyết áp thai nghén hoặc tiền sản giật bị tăng nguy cơ bị tăng huyết áp và đột quỵ, cũng như là bệnh tim thiếu máu cục bộ ở giai đoạn sau của cuộc đời. Nguy cơ tương đối phát triển bệnh tim thiếu máu cục bộ sau tiền sản giật tăng gấp hai lần so với những phụ nữ có thai nghén bình thường và nguy cơ tăng huyết áp tăng gấp bốn lần. 
• Phụ nữ bị tiền sản giật sớm (trước 32 tuần) với thai chết non hoặc chậm phát triển bào thai được coi là có nguy cơ cao nhất.
• Yếu tố nguy cơ dễ mắc các rối loạn do tăng huyết áp khi mang thai là tuổi mẹ cao, huyết áp tăng, rối loạn lipid máu, béo phì, tiền sử gia đình, hội chứng antiphospholipid và rối loạn dung nạp glucose.
• Những rối loạn do tăng huyết áp ở phụ nữ có thai được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng của các bệnh tim mạch ở phụ nữ. Do đó, thay đổi lối sống, điều hòa huyết áp và điều chỉnh các yếu tố chuyển hóa sau khi sinh con, tránh các biến chứng ở những lần mang thai sau để giảm các nguy cơ bệnh tim mạch cho mẹ trong tương lai.

Câu hỏi lượng giá Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Lân Việt. Thực hành bệnh Tim mạch. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2007.
2. Task Force on the management of cardiovascular diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiovascular. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011; 32: 3147 – 3197
3. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender A, Haas W, Kruck I, Nienaber C. Heart diseases in pregnancy. Clin Res Cardio 2008;97:630-665.
4. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-268.
5. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004:33:209-220
6. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alveraz AN, Mercier LA, Morton BC, Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515-521
7. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommandations and review. JAMA 200;283:1183-1188.
8. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J, Dennis NR, Allan L, Arnold R, Deanfield JE, Godman M, Houston A, Keeton B, Oakley C, Scott O. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;351:311-316.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0