Cập nhật thực hành bệnh màng ngoài tim

I. Mục tiêu

1. Mục tiêu kiến thức

• Trình bày chẩn đoán, điều trị viêm màng ngoài tim cấp
• Trình bày chẩn đoán và xử trí ép tim
• Trình bày chẩn đoán và hướng điều trị của viêm màng ngoài tim co thắt.

2. Mục tiêu kĩ năng

• Khám bệnh nhân đau ngực nghi do viêm màng ngoài tim và chỉ định được các xét nghiệm phù hợp.
• Phát hiện được các dấu hiệu chẩn đoán viêm màng ngoài tim trên các thăm dò cận lâm sàng.
• Thực hiện được các mặt cắt đánh giá và nhận định được kết quả khi đánh giá bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt

3. Mục tiêu thái độ

• Rèn luyện tác phong tích cực khi học tập, đảm bảo an toàn khi làm siêu âm tim
• Rèn luyện thái độ ân cần, chu đáo với bệnh nhân khi làm siêu âm tim.

II. Nội dung

Gồm 4 phần

• Giải phẫu và chức năng của màng ngoài tim
• Viêm màng ngoài tim cấp
• Ép tim
• Viêm màng ngoài tim co thắt

1. Giải phẫu và chức năng của màng ngoài tim

1.1. Giải phẫu:

Màng ngoài tim như một cái túi hình lọ được tạo thành bởi 2 lớp (hình 1):

• Lớp bên ngoài là một màng xơ dày bao bọc trái tim và gắn với các mạch máu lớn. Động mạch chủ lên, động mạch phổi, 2 – 4 cm tĩnh mạch chủ lên, đoạn ngắn của các tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ xuống là nằm được bao bọc bởi các lớp màng ngoài tim. Lớp màng xơ ít co giãn.
• Lớp bên trong là lớp thanh mạc mỏng gồm các tế bào trung biểu mô tiếp nối với mặt trong của lớp màng xơ (lá thành) và mặt ngoài của trái tim và đoạn gần của các mạch máu lớn (lá tạng). Lá tạng hay là ngoại tâm mạc chứa các động mạch và tĩnh mạch vành, các dây thần kinh tự động, các kênh lympho và các mô mỡ. Giữa lá thành và lá tạng là khoang màng tim, bình thường chứa khoảng 10 – 20ml dịch huyết thanh

Hình 1: Màng ngoài tim 

1.2.  Chức năng

Màng ngoài tim có chức năng bảo vệ cơ học cho quả tim và giúp bôi trơn quả tim để giảm sự cọ xát giữa quả tim với các cấu trúc xung quanh. Màng ngoài tim cũng có ảnh hưởng huyết động quan trọng đối với các buồng nhĩ và thất. Bình thường, áp lực trong khoang màng tim cân bằng với áp lực trong khoang màng phổi và truyền một cách không đổi thông qua khoang màng ngoài tim chứa dịch. Đặc tính không giãn nở của màng ngoài tim hạn chế sự giãn cấp tính của quả tim. Khi không có màng ngoài tim thì thể tích thất luôn lớn hơn thể tích đổ đầy của thất khi so với lúc có màng ngoài tim nguyên vẹn. Màng ngoài tim cũng góp phần vào sự hòa hợp tâm trương giữa hai thất: sự giãn của một thất sẽ ảnh hưởng đến khả năng đổ đầy của thất kia, một ảnh hưởng quan trọng trong sinh bệnh học của ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Sự phụ thuộc lẫn nhau giữa hai thất trở nên rõ ràng hơn khi áp lực đổ đầy thất tăng cao.

2. Viêm màng ngoài tim cấp

• Là tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim, với triệu chứng chính đau ngực, cọ màng ngoài tim, biến đổi điện tim.
• Tỷ lệ gặp trong giải phẫu tử thi khá cao: 2 – 6% 
• Nhưng chẩn đoán lâm sàng chỉ là 1 trên 1000 các trường hợp nhập viện.
• Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới 

2.1. Nguyên nhân

• Nhiễm trùng: Virus, vi khuẩn, lao, nấm, ký sinh trùng
• Viêm – miễn dịch: Bệnh hệ thống, viêm mạch, sớm sau NMCT, muộn sau NMCT (HC Dressler), muộn sau mổ tim, mổ lồng ngực, INH, chấn thương, thuốc: Procainamid, Hydralazin, INH, Cyclosporin
• Bệnh ác tính:
  • Nguyên phát: Mesothelioma, Fibrosarcoma,Lipoma
  • Thứ phát: K vú, phổi, lymphoma, leukemia
• Tia xạ
• Sớm sau mổ tim
• Dụng cụ và thủ thuật liên quan: Chụp ĐMV, Cấy máy tạo nhịp, 
• Chấn thương, sau cấp cứu hồi sinh tim phổi
• Bẩm sinh: Kén, không có MNT bẩm sinh
• Hỗn hợp: Suy thận mạn, lọc máu, suy giáp, Amyloidosis, tách thành ĐMC

2.2. Triệu chứng lâm sàng

2.2.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau ngực
  • Vị trí sau xương ức, đau buốt, đôi khi đau co thắt gây nhầm lẫn với bệnh mạch vành 
  • Tăng lên khi hít sâu 
  • Giảm đi khi ngồi cúi người ra phía trước 
  • Đau kéo dài suốt ngày 
  • Không đáp ứng với nitroglycerin 
• Khó thở: Hiếm gặp hơn, do viêm màng phổi hoặc TDMP kèm theo, hoặc do TDMT nhiều.
• Ho: Thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế.
• Triệu chứng toàn thân: Sốt, đau mỏi cơ, cúm, căng thẳng, buồn bã, khó chịu.

2.2.2. Triệu chứng thực thể

• Tiếng cọ màng tim: Là tiêu chuẩn vàng của VMNT cấp. Kinh điển thì tiếng cọ màng tim gồm có 3 thành phần: giữa tâm thu, đầu và cuối tâm trương. Tiếng cọ thường thô, ráp, rít và có âm độ cao, tương ứng với mức độ tràn dịch vừa. Tiếng cọ thường không hằng định, thường thay đổi theo hô hấp và theo vị trí và thường kèm theo có tiếng cọ màng phổi Màng của ống nghe nên đặt áp sát vào thành ngực, thường là ở bờ trái xương ức, phần dưới với mỏm tim.
• Các triệu chứng ngoài tim: Thường chỉ biểu hiện rõ khi có ép tim cấp (xem phần ép tim cấp).

Hình 2: Các triệu chứng của viêm màng ngoài tim 

2.3. Cận lâm sàng

2.3.1. Điện tâm đồ

ECG có thể khẳng định bệnh lý màng ngoài tim đang nghi ngờ trên lâm sàng hoặc là dấu hiệu đầu tiên cảnh báo bác sĩ về sự hiện diện của bệnh viêm màng ngoài tim. Cần phải làm ECG nhiều lần để phân biệt đoạn ST chênh lên gây ra bởi viêm màng ngoài tim cấp với nhồi máu cơ tim cấp hoặc trường hợp tái cực sớm.

• Rối loạn tái cực thất, thể hiện bằng sự biến đổi theo 4 pha:
  • Vài giờ sau khi đau ngực: ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo
  • Vài ngày sau: ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt 
  • Sóng T âm. Sóng T âm có thể tồn tại lâu dài, đặc biệt là trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do lao, tăng ure máu hoặc ung thư.
  • Vài ngày → vài tuần: Sóng T dương, trở lại dạng bình thường.
  • Trong trường hợp viêm màng ngoài tim cấp điển hình, thời gian cho sự biến đổi của ECG là 2 tuần. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp có biểu hiện đủ 4 giai đoạn biến đổi của ECG và những biến thể này cũng rất thường gặp.
• PR chênh xuống, thường xảy ra ở giai đoạn 1 hoặc 2, do sự liên quan của nhĩ.
• Biến đổi ĐTĐ lan tỏa, không có hình ảnh soi gương 
• Giảm điện thế ngoại biên 
• Rối loạn nhịp nhĩ 

Hình 3: ECG viêm màng ngoài tim giai đoạn cấp. A. mũi tên: đoạn PR chênh xuống; Vòng tròn: ST chênh lên với bề lõm quay lên trên 

Hình 4: 4 giai đoạn biến đổi ECG của viêm màng ngoài tim 

• Phân biệt ECG của viêm màng ngoài tim với nhồi máu cơ tim

Bảng 1. Phân biệt ECG của viêm màng ngoài tim với nhồi máu cơ tim 

3.3.2. Siêu âm tim

• Mục đích: 
  • Chẩn đoán xác định.
  • Xác định vị trí TDMT
  • Định hướng dịch MNT
  • Tìm các dấu hiệu ép tim
  • Nguyên nhân TDMT
  • Điều trị: Chọc dò, đánh giá kết quả điều trị.

Màng ngoài tim có thể được đánh giá bằng siêu âm M-mode, 2D và 3D. Bình thường, có một lượng dịch rất nhỏ ở khoang màng tim và thường là có thể nhìn thấy một khoảng trống siêu âm tim rất nhỏ ở rãnh nhĩ thất sau, tăng lên trong thì tâm thu.

Hình 5: Hình ảnh siêu âm trục dọc cạnh ức trái ở một bệnh nhân có tràn dịch màng tim tối thiểu. Lượng dịch màng ngoài tim này là hoàn toàn bình thưởng ở một người không có bệnh lý. A. Cuối tâm trương. B: Cuối tâm thu. Lưu ý là ở cuối tâm trương, không nhìn thấy sự tách biệt giữa 2 lớp màng. Cuối tâm thu, lá tạng tách ra khỏi lá thành, để lộ ra một lượng dịch màng ngoài tim rất nhỏ, thấy nhiều nhất ở rãnh nhĩ thất sau 

SAT có thể hoàn toàn bình thường trong trường hợp VMNT thể khô, không có dịch. Khi có dịch màng ngoài tim, SAT trong viêm màng ngoài tim:

• Dấu hiệu TDMT:
  • Xuất hiện khoảng trống siêu âm ở cả thành trước và thành sau của tim.
  • Khoảng trống siêu âm thường giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng nối giữa thất trái và nhĩ trái, sau nhĩ trái thường không thấy khoảng trống siêu âm nữa.
  • Màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động trên siêu âm TM (khi dịch nhiều).
• Phân độ TDMT: SA tim không đánh giá chính xác số lượng dịch màng ngoài tim, mà chỉ ước lượng tương đối. Số lượng dịch này cũng không tương quan đến tình trạng lâm sàng và rối loạn huyết động vì nếu TDMNT ít/vừa nhưng xuất hiện nhanh cũng có thể gây ép tim do màng ngoài tim không kịp giãn.
  • Mức tối thiểu: KTSA nhìn thấy ở rãnh nhĩ thất sau, chỉ thấy ở thì tâm thu và thường là ở người không có bệnh lý.
  • Mức ít: KTSA < 1 cm ở thành sau, kèm hoặc không kèm lượng dịch ở nơi khác, tương đương khoảng < 300 ml.
  • Mức vừa: KTSA từ 1 đến 2 cm ở thành sau, tương đương khoảng 300 – 700 ml.
  • Mức nhiều: KTSA > 2 cm ở thành sau, tương đương khoảng > 700 ml.

2.3.3. Cận lâm sàng khác:

• X quang tim phổi: Bóng tim to, thường có kèm TDMNT nhưng không phải là dấu hiệu điển hình. Có thể thấy các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của viêm màng ngoài tim như lao phổi, nấm phổi, u phổi
• Xét nghiệm máu: Thường tăng các marker viêm không đặc hiệu như tăng tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu. Bệnh nhân có viêm màng ngoài tim lan rộng thường có tăng các isoenzymes của tim gợi ý nhồi máu cơ tim cấp. Khoảng gần 50% những bệnh nhân có viêm màng ngoài tim cấp, vô căn có tăng nồng độ troponin I trong huyết thanh, một nửa trong số đó nằm trong ngưỡng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù, không có tổn thương động mạch vành đáng kể được phát hiện ở những bệnh nhân này qua chụp động mạch vành nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra trong các trường hợp này vì hơn một nửa số bệnh nhân tăng troponin T có biểu hiện ST chênh lên đồng thời trên ECG.

2.4. Điều trị

• Đại đa số các trường hợp VMNT cấp, không có biến chứng đều tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
• VMNT cấp thường đáp ứng tốt với thuốc chống viêm giảm đau đường uống (NSAIDs):
  • Aspirin 650mg mỗi 3 đến 4 giờ, hoặc
  • Ibuprofen 300 – 800 mg mỗi 6 giờ
  • (dự phòng chảy máu đường tiêu hóa bằng thuốc khác histamin H2 hoặc ức chế bơm proton nên được sử dụng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đòi hỏi phải điều trị kéo dài).
  • Thời gian điều trị khác nhau ở từng bệnh nhân nhưng ít nhất là cho đến khi hết dịch màng ngoài tim.
• Trong một vài trường hợp đau nhiều, ngoài các thuốc giảm đau, có thể sử dụng prednisolon (60 – 80 mg/ngày) uống trong 1 tuần. Tuy nhiên nên tránh dùng corticosteroid trừ khi có chỉ định đặc biệt (ví dụ như có bệnh của mô liên kết, VMNT do tăng ure máu) vì thuốc có thể làm gia tăng virus và làm bệnh tái phát khi giảm liều. Đặc biệt là lao và viêm mủ màng ngoài tim cần được loại trừ trước khi dùng liệu pháp steroid.
• Colchicine 1 mg/ngày cũng được 1 vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị VMNT cấp.
• Trong các trường hợp, VMNT là một biểu hiện nằm trong một bệnh hệ thống (ví dụ như sepsis, bệnh mô liên kết, ung thư…) thì ngoài những điều trị tạm thời và hỗ trợ thì cần có các điều trị bệnh chính.

3. Ép tim

Ép tim là một tình trạng rối loạn huyết động đặc trưng bởi sự tăng áp lực trong nhĩ và màng ngoài tim, sự giảm huyết áp tâm thu tăng lên khi hít sâu (mạch nghịch đảo) và giảm huyết áp. Huyết áp thấp thường là dấu hiệu muộn của tình trạng tràn dịch mạn tính. Khi áp lực trong khoang màng tim tăng lên, áp lực tĩnh mạch cũng tăng để duy trì sự đổ đầy của tim và ngăn sự sụp của các buồng tim. Áp lực xuyên thành, là áp lực giúp cho thành tim có thể co bóp, được tính bằng áp lực tâm trương trong các buồng tim trừ đi áp lực khoang màng tim, lúc này sẽ bằng 0 hoặc âm gây cản trở sự vận động của thành tim. Và khi mà các cơ chế bù trừ không còn hiệu quả, chính sự giảm tiền gánh gây ra sự giảm cung lượng tim và làm huyết áp động mạch tụt xuống.

3.1. Biểu hiện lâm sàng.

• Ép tim có thể cấp hoặc mạn tính với các rối loạn huyết động từ nhẹ (áp lực khoang màng tim < 10mmHg) đến nặng (áp lực khoang màng tim lớn hơn 15 đến 20 mmHg). Ép tim nhẹ có thể không có triệu chứng, trong khi áp tim vừa đến nặng có thể gây đau giữa xương ức và khó thở.
• Các biểu hiện trong ép tim nặng, cấp:
  • Khó thở dữ dội
  • Cảm giác bó chặt ngực
  • Chóng mặt, choáng váng.
  • HA động mạch tụt, kẹt.
  • Mạch nghịch đảo: mạch yếu hoặc mất mạch khi bệnh nhân hít sâu
  • Trong trường hợp rất nặng, bệnh nhân có thể lơ mơ, rối loạn ý thức và nếu không làm tăng được áp lực tĩnh mạch, những bệnh nhân này sẽ rơi vào tình trạng sốc giảm thể tích.
• Nhiều bệnh có thể phối hợp với sự tiến triển từ từ của ép tim. Trong các trường hợp này, các triệu chứng của bệnh nhân có thể là kết quả của những bệnh nền và/hoặc các triệu chứng của ép tim. Các triệu chứng về tim mạch có thể là khó thở tăng dần, nặng/bó chặt ngực, khó nuốt. Tình trạng tiến triển chậm, tạo điều kiện cho cổ chướng và xuất hiện tình trạng phù.

3.2. Cận lâm sàng.

• Điện tâm đồ: Có thể có hình ảnh điện thế thấp và/hoặc luân phiên điện học. Tuy nhiên luân phiên điện học có độ nhạy không cao, với tỷ lệ gặp chỉ là 20%.
• Siêu âm tim: Nên được tiến hành, trừ khi bệnh nhân trong tình trạng quá nguy kịch mà việc “loay hoay” với siêu âm tim có thể làm chậm trễ việc cấp cứu bệnh nhân.
  • Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán xác định ép tim cũng như có giá trị hỗ trợ, hướng dẫn trong điều trị.
  • Các dấu hiệu ép tim trên siêu âm 2D:
    • Hình ảnh tim “bơi” mạnh trong khoang dịch màng ngoài tim

Hình 6: Tim “bơi” trong khoang dịch màng ngoài tim 

• • • Thành thất phải xẹp đi ở đầu kỳ tâm trương: được định nghĩa là sự di động ra sau bất thường của thành trước thất phải trong thì tâm trương, biểu thị rằng áp lực trong khoang màng tim đã vượt quá áp lực thất phải đầu tâm trương và áp lực tâm trương xuyên thành của thất phải đã < 0 mmHg. Mặc dù dấu hiệu này khá nhạy và là một dấu hiệu đặc hiệu của ép tim nhưng dấu hiệu sụp tâm trương thất phải lại đặc hiệu với những thay đổi trong các tình trạng liên quan với co bóp của thất và phì đại thất phải. Ngoài ra, nếu như có kèm theo tình trạng suy chức năng thất trái thì sụp buồng tim phải có thể xảy ra dù chỉ với một lượng dịch nhỏ và với áp lực trong khoang màng tim cao hơn.

Hình 7: Dấu hiệu ép thất phải đầu tâm trương 

• • • Thành nhĩ phải xẹp đi ở cuối tâm trương: Có độ nhạy 100% nhưng độ đặc hiệu lại kém.

Hình 8: Dấu hiệu ép nhĩ phải cuối tâm trương 

• • • Vách liên thất di động nghịch thường và thay đổi kích thước hai thất theo chu kỳ hô hấp: Trong thì hít vào, đường kính thất phải lớn hơn bình thường và đường kính thất trái giảm đi trong nhiều trường hợp ép tim. Tuy nhiên, tình trạng thay đổi theo hô hấp này cũng đi kèm với những trường hợp có mạch nghịch thường khác, ví dụ như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhồi máu phổi.
    • Tĩnh mạch chủ dưới giãn và kém co bóp: Biểu hiện một tình trạng ứ trệ của hệ tĩnh mạch và tăng áp lực trong các buồng tim.

Hình 9: TM chủ dưới giãn và kém co bóp 

• Các dấu hiệu ép tim trên siêu âm Doppler.
  • Tốc độ dòng chảy qua van ba lá và van ĐMP tăng lên trên siêu âm Doppler, đặc biệt trong thì hít vào và ngược lại, dòng chảy qua van hai lá và van ĐMC giảm đi đáng kể (>30%) so với người bình thường và những bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng. 

Hình 10: Biến đổi dòng chảy qua van hai lá và van ba lá ở người bình thường và người bị ép tim 

• Thông tim

Ép tim được khẳng định bởi thông tim phải, trong đó áp lực nhĩ phải, áp lực giường mao mạch phổi và áp lực tâm trương ĐM phổi đều tăng, thường là khoảng từ 10 đến 30 mmHg và chênh lệch nhau trong khoảng 4 – 5 mmHg. Áp lực khoang màng tim tăng và cân bằng với áp lực nhĩ phải và mức độ tăng này có liên quan với độ nặng của ép tim và tình trạng thể tích nội mạch của bệnh nhân.

Hình 11: Thay đổi huyết động được ghi lại ở một bệnh nhân ép tim trước (A) và sau (B) dẫn lưu màng dịch màng tim. A. Hình ảnh mạch nghịch thường được ghi nhận ở áp lực đo ĐM đùi (FA). Áp lực nhĩ phải (RA) và khoang màng tim (IPP) tăng và ngang bằng nhau. B. Sau khi dẫn lưu dịch màng tim, áp lực khoang màng tim và nhĩ phải giảm xuống và mạch nghịch đảo biến mất 

3.3. Điều trị

• Những trường hợp ép tim nhẹ hoặc áp lực thấp (khi áp lực TM < 10cm nước, HA động mạch bình thường và không có mạch nghịch thường), đặc biệt là khi nguyên nhân là vô căn, virus hoặc là có đáp ứng với điều trị thì không cần phải dẫn lưu dịch màng tim.
• Ngược lại, ép tim tối cấp (thường là sau chấn thương tim) cần phải dẫn lưu dịch màng tim ngay lập tức. Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân rơi vào khoảng giữa của 2 thái cực này và thường là cần dẫn lưu dịch.
• Thông thường, dịch màng tim được dẫn lưu bằng kim catheter qua đường Marfan hoặc đường Dieulafoy. Độ an toàn của thủ thuật sẽ tăng lên nếu sử dụng catheter dẫn đường. Nên lưu catheter vài ngày (3 ± 2 ngày) cho đến khi lưu lượng dịch hút ra < 25ml/ngày, bệnh nhân hết tình trạng ép tim, siêu âm tim kiểm tra thấy lượng dịch còn ít hoặc hết. Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc, heparin tiêm qua catheter để ngăn ngừa huyết khối, chống xơ hóa bằng tetracycline, hoặc các thuốc để điều trị bệnh nguyên.

Hình 12: Dẫn lưu dịch màng tim đường Marfan dưới hướng dẫn của siêu âm 

• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát tràn dịch màng tim cao như bệnh nhân ung thư, thì có thể chuyển phẫu thuật mở cửa sổ màng tim hoặc cắt màng ngoài tim với bệnh nhân có thời gian sống mong đợi là > 1 năm hoặc bệnh nhân lọc máu chu kỳ có tràn dịch màng tim tái phát. Ở bệnh nhân có tình trạng lâm sàng quá nặng, cửa sổ màng tim có thể được tạo ra bằng cách nong bóng màng ngoài tim qua da.
• Dịch màng tim sau khi được rút ra nên được gửi làm xét nghiệm huyết học, tế bào, hóa sinh và vi sinh để tìm nguyên nhân gây bệnh.

4. Viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt là một tình trạng trong đó màng ngoài tim bị dày, sẹo và vôi hóa làm hạn chế đổ đầy của các thất trong thì tâm trương. Mặc dù màng ngoài tim có độ dày bình thường thường được loại trừ chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt nhưng 28% trong tổng số 143 ca được phẫu thuật có độ dày màng ngoài tim bình thường trên phim chụp CT và 18% bình thường trên xét nghiệm mô bệnh học. Viêm màng ngoài tim cấp do mọi nguyên nhân đều có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt nhưng những nguyên nhân thường gặp nhất có thể kể đến là vô căn, chấn thương và phẫu thuật tim, lao và các bệnh truyền nhiễm khác, ung thư (đặc biệt là phổi và vú), xạ trị, suy thận và các bệnh của mô liên kết. Những nguyên nhân hiếm gặp bao gồm hội chứng Dressler, sarcoidosis, amyloidosis… 

4.1. Đặc điểm lâm sàng

• Thường không đặc hiệu.
• Là các triệu chứng của tình trạng ứ trệ gây ra bởi bệnh cơ tim và bệnh gan mạn tính. Người bệnh thường phàn nàn về mệt, khó thở, tăng cân, tức bụng, buồn nôn, bụng to và phù.
• Mặc dù các triệu chứng này tiến triển dần trong nhiều năm nhưng cũng có thể chỉ trong vài tháng ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt bán cấp sau chấn thương, phẫu thuật tim và có thể biểu hiện cấp tính và tự hết trong giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp.

4.2. Các dấu hiệu thực thể

• Bệnh nhân thường có cổ chướng, gan lách to, phù và ở gày sụt cân những người mắc bệnh lâu ngày.
• Tim không to hoặc to ít.
• Mạch nghịch thường có thể xảy ra khi có kèm tràn dịch màng tim.
• HA động mạch thường là bình thường.

4.3. Cận lâm sàng

• Điện tâm đồ: Không đặc hiệu với các hình ảnh QRS điện thế thấp, T âm không đặc hiệu, P hai lá. Rung nhĩ gặp ở một phần ba các trường hợp.
• X-quang: Bóng tim có thể bình thường hoặc giãn. Vôi hóa màng tim được thấy ở khoảng 50%. Có thể có tràn dịch màng phổi phối hợp cùng.
• Siêu âm tim: Có một số dấu hiệu siêu âm có thể gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt tuy nhiên không có dấu hiệu nào là đặc hiệu để chẩn đoán.
  • Siêu âm TM: 
    • Thành tự do thất trái dẹt. 
    • Độ dày của màng ngoài tim tăng 
    • Van động mạch phổi mở sớm. 
    • Vận động nghịch thường VLN thì tâm thu 
  • Siêu âm 2D: 
    • VLT nảy lên trong thì tâm trương. 
    • Giãn tĩnh mạch chủ dưới.
    • Giảm góc hợp giữa nhĩ T và thất T (nhọn hơn bình thường).
  • Siêu âm Doppler: 
    • Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua VHL và VBL. 
    • Khi hít sâu: tốc độ dòng chảy qua VHL tăng (Vsóng E > 33%), tốc độ dòng chảy qua VBL giảm.
    • Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy trong tĩnh mạch gan.
• CT scan: Giúp chẩn đoán chính xác độ dày của màng ngoài tim nên đóng một vai trò cơ bản trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt. Độ dày bình thường của màng ngoài tim là 1 – 2 mm với âm độ giống như mô mềm, trong khi đó ở viêm màng ngoài tim co thắt, lá thành màng tim có thể dày từ 4 đến 20 mm.
  • Không nhìn thấy thành sau-bên thất trái trên phim CT gợi ý tình trạng xơ hóa hoặc teo cơ tim, có liên quan đến tiên lượng tồi sau phẫu thuật.
  • Tăng độ dày màng ngoài tim phát hiện trên phim cắt lớp là một trong những cách tin cậy nhất để phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế.
  • CT cũng rất hữu ích trong việc lên kế hoạch phẫu thuật cắt màng ngoài tim bởi khả năng xác định chỗ màng ngoài tim bị dày.

Hình 13: Vôi hóa màng ngoài tim trên phim chụp CT scan 

• MRI ngực: Có khả năng xác định chính xác độ dày thành tim và sự phân bố của nó. Giá trị chẩn đoán chính xác viêm màng ngoài tim co thắt của MRI được khẳng định bởi phẫu thuật là xuất sắc.

Hình 14: Màng ngoài tim dày toàn thể trên phim chụp MRI 

• Thông tim: Được sử dụng để khẳng định những nghi ngờ trên lâm sàng của bệnh màng tim, bộc lộ tình trạng co thắt của màng ngoài tim, xác định bệnh mạch vành kèm theo. Đôi khi sinh thiết nội mạc cơ tim qua thông tim được sử dụng để loại trừ bệnh cơ tim hạn chế.

4.4. Điều trị

• Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim là điều trị cuối cùng của viêm màng ngoài tim co thắt nhưng không đảm bảo hiệu quả cả trong trường hợp mới co thắt hay ở bệnh nhân có tình trạng nặng, tiến triển, khi tỷ lệ tử vong của phẫu thuật lên đến 30 – 40 % và các lợi ích thì hạn chế. Trong đó những tổn thương đến lá tạng thường có nguy cơ của phẫu thuật tăng lên.
• Bệnh nhân có thể mất hàng tháng sau phẫu thuật mới giảm được triệu chứng và bình thường các áp lực trong tim, đặc biệt khi bệnh nhân được phẫu thuật trước khi quá muộn và màng ngoài tim được lấy bỏ toàn bộ.
• Điều trị nội khoa cho bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt đóng một vai trò tuy nhỏ nhưng quan trọng. Ở một số bệnh nhân, viêm màng ngoài tim co thắt có thể được giải quyết một cách tự nhiên hoặc đáp ứng với đa trị liệu gồm NSAIDs, steroid và kháng sinh. Các kháng sinh đặc biệt (ví dụ như chống lao) nên được bắt đầu và kéo dài sau khi phẫu thuật. Lợi tiểu và digoxin (ở bệnh nhân có rung nhĩ) được có hiệu quả ở những bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật do nguy cơ tử vong sau mổ quá cao.
• Dự phòng viêm màng ngoài tim co thắt chính là việc cần điều trị viêm màng ngoài tim cấp một cách phù hợp và dẫn lưu dịch màng tim hợp lý. Truyền thuốc tiêu sợi huyết đã được chứng minh hiệu quả trong dự phòng viêm màng ngoài tim co thắt ở một số nghiên cứu

Câu hỏi lượng giá

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Lân Việt. Thực hành bệnh Tim mạch. Hà Nội (2007). Nhà xuất bản Y học
2. Shabetai R. The pericardium. Norwe, MA: Kluwer Academic, 2003.
3. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. O’Rourke, Philip Poole-Wilson. Hurst’s the heart. The McGraw-Hill Medical.
4. Maisch B. Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary: the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart Interv 2003;58:375-381.
5. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000;21:832-836.
6. Maisch B. Pericaridial diseases with a focus on etiology, pathogenesis, pathophysiology, new diagnostic imaging methods, and treatment. Curr Opin Cardiol 1994;9(3):379-388.
7. Feigenbaum, Harvey, Armstrong William F, Ryan Thomas. Feigenbaum’s echocardiography. 6th. Lippincott Williams & Wilkins, 2005

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr đựợc liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0