MỚI

Cập nhật Hướng dẫn quản lý suy tim của AHA/ACC/HFSA năm 2022

Ngày xuất bản: 23/11/2022

Hướng dẫn quản lý suy tim năm 2022 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA), Học viện Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) và Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (Heart Failure Society of America – HFSA) nhằm cập nhật các hướng dẫn đã được đưa ra trong hướng dẫn năm 2013 và năm 2017.

Hướng dẫn năm 2022 tập trung vào một số vấn đề sau:

  • Phòng ngừa suy tim
  • Chiến lược kiểm soát suy tim giai đoạn C, bao gồm:
    • Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 (glucose   cotransporter-2 inhibitors – SGLT-2i) và chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (angiotensin receptor-neprilysin inhibitors – ARNi)
    • Kiểm soát suy tim và rung nhĩ, bao gồm triệt đốt rung nhĩ
    • Kiểm soát suy tim và hở van hai lá thứ phát bao gồm điều chỉnh cố định mép van hai lá qua ống thông.
  • Chiến lược kiểm soát suy tim riêng biệt, bao gồm:
  • Các thiết bị có thể cấy ghép được
  • Thiết bị hỗ trợ thất trái (left ventricular assist device – LVAD) ở bệnh nhân suy tim giai đoạn D

1. Các khuyến cáo 

Điểm đáng lưu ý 1

Phác đồ điều trị theo hướng dẫn (Guideline-directed medical therapy – GDMT) ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF) hiện tại bao gồm 4 nhóm thuốc:

  1. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin: ARNi, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACEi), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (II) (angiotensin (II) receptor blockers – ARB)
  2. Thuốc chẹn beta (beta blockers – BB)
  3. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor antagonists – MRA)
  4. Nhóm thuốc mới – SGLT2i

Một số khuyến cáo

  • Khuyến cáo cho ACEi, ARB và ARNi:
    • Ở bệnh nhân HFrEF và suy tim phân độ NYHA II-III, điều trị bằng ARNi được khuyến cáo để làm giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong.
    • Ở bệnh nhân trước đây hoặc hiện tại có biểu hiện triệu chứng của HFrEF mạn, điều trị bằng ACEi có thể mang lại lợi ích để làm giảm bệnh bệnh và tỷ lệ tử vong nếu ARNi không thể tiếp cận.
    • Ở bệnh nhân trước đây hoặc hiện tại có biểu hiện triệu chứng của HFrEF mạn không dung nạp ACEi (ho hoặc phù) và không thể tiếp cận ARNi, ARB được khuyến cáo để làm giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong.
    • Ở bệnh nhân HFrEF mạn phân độ NYHA II-III dung nạp ACEi hoặc ARB, thay thế điều trị bằng ARNi được khuyến cáo để làm giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong.
  • Khuyến cáo cho BB:
    • Ở bệnh nhân HFrEF trước đây hoặc hiện tại có biểu hiện triệu chứng, sử dụng 1 trong 3 BB đã được chứng minh hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong (bisoprololm carvedilol, metoprolol succinate dạng phóng thích chậm) được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện Khuyến cáo cho MRA.
    • Ở bệnh nhân có triệu chứng của HFrEF và suy tim phân độ NYHA II-IV, MRA (spironolactone hoặc eplerenone) được khuyến cáo để làm giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong nếu eGFR > 30 mL/phút/1.732 và K huyết thanh < 5.0 mEq/L. Theo dõi nồng độ K, chức năng thận và liều thuốc lợi tiểu nên được tiến hành khi khởi đầu điều trị bằng MRA và giám sát chặt chẽ về sau để hạn chế nguy cơ tăng K huyết và suy giảm chức năng thận.
  • Khuyến cáo cho SGLT2i:
    • Ở bệnh nhân HFrEF mạn có biểu hiện triệu chứng, SGLT2i được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch (bất kể bệnh nhân có mắc đái tháo đường hay không).

Hình 1 đề cập các khuyến cáo cho bênh nhân HFrEF. Ở bước 1, các biện pháp điều trị có thể được bắt đầu với liều thấp tại cùng một thời điểm hoặc lần lượt (trình tự tùy thuộc vào các hướng dẫn và các yếu tố khác) mà không cần phải đạt liều mục tiêu trước khi bắt đầu thuốc điều trị tiếp theo. Các thuốc điều trị nên được tang liều cho đến liều mục tiêu mà bệnh nhân có thể dung nạp.

Các từ viết tắt: ACEi: angiotensin-converting enzymeinhibitors – thuốc ức chế men chuyển angiotensisn; ARB: angiotensin receptor blockers – thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ARNi: angiotensin receptor-neprilysin inhibitors – thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; COR: Class of Recommendation – mức độ khuyến cáo; CRT: cardiac resynchronization therapy – liệu pháp tái đồng bộ tim; GDMT: guideline-directed medical therapy – phác đồ điều trị theo hướng dẫn; HF: heart failure – suy tim; HFimpEF: heart failure with improved ejection fraction – suy tim phân suất tống máu cải thiện; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction – suy tim phân suất tống máu giảm; hydral-nitrates: hydralazine và isosorbide dinitrate; ICD: implantable cardioverter-defibrillator – máy khử rung tim cấy được; LBBB: left bundle branch block – block nhánh trái; LVEF: left ventricular ejection fraction – phân suất tống máu thất trái; MCS: mechanical circulatory support – thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học; MRA: mineralocorticoid receptor antagonists – chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid; NSR: normal sinus rhythm – nhịp xoang bình thường; NYHA: New York Heart Association – Hiệp hội Tim New York; SGLT2i: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors – thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose.

Điểm đáng lưu ý 2

Hướng dẫn đưa ra khuyến cáo mới cho bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm nhẹ, bao gồm cả việc sử dụng SGLT2i (được thể hiện trong Hình 2).
Các từ viết tắt: ACEi: angiotensin-converting enzymeinhibitors – thuốc ức chế men chuyển angiotensisn; ARB: angiotensin receptor blockers – thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ARNi: angiotensin receptor-neprilysin inhibitors – thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; HFmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction – suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ; HFrEF: heart failure with reduced ejectionfraction – suy tim phân suất tống máu giảm; LVEF: left ventricular ejection fraction – phân suất tống máu thất trái; MRA: mineralocorticoid receptor antagonists – chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid; SGLT2i: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors – thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose.

Điểm đáng lưu ý 3

Hướng dẫn đưa ra khuyến cáo mới cho bệnh nhân có LVEF bảo tồn. Khuyến cáo mới được đưa ra nhằm cập nhận các biện pháp điều trị như SGLT2i, MRA và ARNi. Nhiều khuyến cáo trước đây đã được cập nhật, bao gồm điều trị tang huyết áp, rung nhĩ, sử dụng ARB và tránh kê đơn nitrate hoặc chất ức chế phosphodiesterase-5 thường quy. Hình 3 thể hiện các khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim với LVEF bảo tồn (≥ 50%).

Một số khuyến cáo

  • Bệnh nhân HFrEF và tăng huyết áp nên được chỉnh liều thuốc điều trị cho đến liều mục tiêu của điều trị tăng huyết áp tương ứng với các hướng dẫn thực hành.
  • Ở bệnh nhân HFpEF, kiểm soát rung nhĩ có thể có lợi ích để cải thiện triệu chứng.
  • Ở một số bệnh nhân HFpEF, sử dụng ARB có thể được cân nhắc để làm giảm tỷ lệ nhập viện (đặc biệt là ở bệnh nhân có LVEF rơi vào khoảng giới hạn dưới).
  • Ở bệnh nhân HFpEF, sử dụng nitrate hoặc chất ức chế phosphodiesterase-5 thường quy không có hiêu quả làm tăng cường độ vận động hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống.

Các từ viết tắt: ARB: angiotensin receptor blockers – thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ARNi: angiotensin receptor-neprilysin inhibitors – thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; HF: heart failure – suy tim; hướng dẫn; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction – suy tim phân suất tống máu bảo tồn; LVEF: left ventricular ejection fraction – phân suất tống máu thất trái; MRA: mineralocorticoid receptor antagonists – chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid; SGLT2i: sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors – thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose.

Điểm đáng lưu ý 4

LVEF cải thiện có ý chỉ nhóm bệnh nhân mắc HFrEF trước đó và hiện có LVEF cải thiện > 40%. Nhóm bệnh nhân này nên được tiếp tục điều trị bằng phác đồ HFrEF. Hình 4 thể hiện phân loại suy tim dựa trên LVEF.

Các từ viết tắt: HF: heart failure – suy tim; HFimpEF: heart failure with improved ejection fraction – suy tim phân suất tống máu cải thiện; HFmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction – suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction – suy tim phân suất tống máu bảo tồn; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction – suy tim phân suất tống máu giảm; LVEF: left ventricular ejection fraction – phân suất tống máu thất trái.

Điểm đáng lưu ý 5

Một số tuyên bố về chi phí được đưa ra cho nhiều biện pháp điều trị. Theo ACC/AHA, tuyên bố về chi phí được đưa ra để chọn lựa các khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu chất lượng cao về hiệu quả chi phí của các biện pháp điều trị.

  • Các biện pháp điều trị với chi phí cao bao gồm: ARNi, ACEi, ARB, BB, MRA, thiết bị khử rung tim cấy được và liệu pháp tái đồng bộ tim.
  • Biện pháp với chi phí trung bình bao gồm: SGLT2i và cấy ghép tim
  • Biện pháp với chi phí thấp: tafamidis trong điều trị amyloidosis tim mạch

Điểm đáng lưu ý 6

Hướng dẫn đưa ra khuyến cáo mới trong điều trị amyloid tim mạch. Chiến lược cụ thể để chẩn đoán và điều trị amyloidosis tim mạch được đề cập trong hình 5. Đối với bệnh nhân nghi ngờ amyloidosis tim mạch, sàng lọc kháng thể đơn dòng chuỗi nhẹ trong huyết thanh và nước tiểu với điện di cố định miễn dịch (immunofixation electrophoresis) huyết thanh và nước tiểu và chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh được khuyến cáo. Nếu không có bằng chứng cho thấy sự có mặt của kháng thể đơn dòng chuỗi nhẹ trong huyết thanh hay nước tiểu, xạ hình xương được khuyến cáo để xác nhận tình trạng transthyretin cardiac amyloidosis. Nếu tình trạng transthyretin cardiac amyloidosis được xác nhận, giải trình tự gen TTR được khuyến cáo để phân biệt biến thể di truyền và tự nhiên vì nếu bệnh nhân có biến thể di truyền, có thể cần phải có kế hoạch tầm soát cả gia đình. Tafamidis được khuyến cáo cho một số bệnh nhân transthyretin cardiac amyloidosis (tự nhiên hoặc biến thể). Thuốc kháng đông cũng được xem là một lựa chọn hợp lý để làm giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân transthyretin cardiac amyloidosis và rung nhĩ.

Một số khuyến cáo

  • Ở một số bệnh nhân transthyretin cardiac amyloidosis tự nhiên hoặc biến thể di truyền và bị suy tim NYHA I-III có biểu hiện triệu chứng, tafamidis được chỉ định để làm giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong do tim mạch
  • Ở bệnh nhân amyloidosis tim mạch và rung nhĩ, thuốc kháng đông là biện pháp phù hợp để làm giảm nguy cơ đột quỵ bất kể điểm CHA2DS2-VASc.

Các từ viết tắt: AF: atrial fibrillation – rung nhĩ; AL-CM: amyloid cardiomyopathy; ATTR-CM: transthyretin amyloid cardiomyopathy; ATTRv: variant transthyretin amyloidosis – transthyretin amyloidosis biến thể; ATTRwt: wild-type transthyretin amyloidosis: transthyretin amyloidosis tự nhiên; CHA2DS2-VASc: congestive heart failure (suy tim sung xuyết), hypertension (tăng huyết áp), tuổi ≥ 75, diabetes mellitus (đái tháo đướng),stroke or transient ischemic attack (TIA) (đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua), vascular disease (bệnh mạch máu), tuổi 65-74, sex (giới tính); ECG: electrocardiogram – điện tâm đồ; H/CL, heart to contralateral chest – tim đến ngực đối bên; HFrEF: heartfailure with reduced ejection fraction – suy tim phân suất tống máu giảm; IFE: immunofixation electrophoresis – điện di cố định miễn dịch; MRI: magnetic resonance imaging – chụp cộng hưởng từ; NYHA: New York Heart Association – Hiệp hội Tim New York; PYP: pyrophosphate; Tc: technetium; và TTR: transthyretin.

Điểm đáng lưu ý 7

Bằng chứng tăng áp lực làm đầy là quan trọng trong chẩn đoán suy tim nếu LVEF > 40% (bảng 2). Nếu biểu hiện và triệu chứng của suy tim không thực sự đặc trưng, chẩn đoán suy tim cần có các bằng chứng khác hỗ trợ. Tăng áp lực làm đầy là một điểm đặc trưng của suy tim giả sử bệnh nhân có LVEF ≤ 40%. Tuy nhiên nếu LVEF > 40% (giảm nhẹ ) hoặc ≥ 50% (bảo tồn), cần có bằng chứng tăng áp lực làm đầy để xác nhận chẩn đoán suy tim. Bằng chứng tăng áp lực làm đầy có thể thu được từ các xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ natriuretic peptide, chẩn đoán hình ảnh chức năng thất trái) hoặc các xét nghiệm xâm lấn (ví dụ đo lượng huyết động học).

Bảng 1. Phân loại suy tim dựa vào LVEF

Điểm đáng lưu ý 8

Bệnh nhân suy tim tiến triển có mong muốn kéo dài thời gian sống nên được điều trị bởi đội ngũ chuyên khoa suy tim. Đội ngũ chuyên khoa suy tim có thể đánh giá kế hoạch điều trị, đánh giá mức độ phù hợp của bệnh nhân với các biện pháp điều trị suy tim tiến triển và sử dụng các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ để đáp ứng với mong muốn của bệnh nhân.

Điểm đáng lưu ý 9

Phòng ngừa thứ phát là quan trọng đối với những người có nguy cơ suy tim (giai đoạn A) hoặc tiền suy tim (giai đoạn B). Các giai đoạn suy tim đã được tái đánh giá để đưa ra 2 thuật ngữ: có nguy cơ suy tim cho suy tim giai đoạn A và tiền suy tim cho suy tim giai đoạn B. Phòng ngừa thứ phát bao gồm tất cả các chiến lược kiểm soát phòng ngừa sự hình thành triệu chứng của suy tim (giai đoạn C). Lối sống lành mạnh (như hoạt động thể chất thường xuyên, duy trì cân nặng hợp lý, chế độ ăn uống phù hợp) được khuyến cáo. Huyết áp nên được kiểm soát theo các hướng dẫn điều trị. SGLT2i cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 hoặc đã được chẩn đoán mắc các bệnh lý tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao.

Bảng 2: Giai đoạn suy tim

Một số khuyến cáo

  • Khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ suy tim:
    • Ở bệnh nhân bị tăng huyết áp, huyết áp nên được kiểm soát theo phác đồ điều trị theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp để phòng ngừa triệu chứng suy tim
    • Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc đã được chẩn đoán các bệnh lý tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao, SGLT2i nên được kê đơn cho bệnh nhân để phòng ngừa nhập viện do suy tim
    • Nhìn chung, lối sống lành mạnh là hữu ích để phòng ngừa nguy cơ suy tim
    • Đối với bệnh nhân có nguy cơ hình thành suy tim, sàng lọc dựa trên dấu chỉ natriuretic peptide, tiếp đến chăm sóc theo nhóm (bao gồm tối ưu hóa phác đồ điều trị bởi các chuyên gia tim mạch) có thể hữu ích để phòng ngừa tình trạng rối loạn chức năng thất trái (tâm thu hoặc tâm trương) hoặc khởi phát suy tim
    • Nhìn chung, xác minh đa yếu tố nguy cơ có thể hưu ích để ước tính nguy cơ xảy ra biến cố suy tim
  • Khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B:
    • Ở bệnh nhân có LVEF ≤ 40%, ACEi nên được kê đơn để phòng ngừa suy tim có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong
    • Ở bệnh nhân có tiền sử hoặc vừa bị nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng vành cấp, statin nên được kê đơn để phòng ngừa suy tim có triệu chứng và các biến cố tim mạch có hại
    • Ở bệnh nhân vừa bị nhồi máu cơ tim có LVEF ≤ 40% không dung nạp ACEi, ARBnên được kê đơn để phòng ngừa suy tim có triệu chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong
    • Ở bệnh nhân có tiền sử hoặc vừa bị nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng vành cấp và có LVEF ≤ 40%, một số BB có bằng chứng hiệu quả nên được kê đơn để làm giảm tỷ lệ tử vong
    • Ở bệnh nhân đang ở ít nhất 40 ngày sau nhồi máu cơ tim và cso triệu chứng NYHA I đang được điều trị bằng phác đồ theo hướng dẫn và có tiên lượng sống > 1 năm, máy khử rung tim cấy được được khuyến cáo để phòng ngừa tử vong tim đột ngột thứ phát để làm giảm tỷ lệ tử vong
    • Ở bệnh nhân có LVEF ≤ 40%, BB nên được kê đơn để phòng ngừa suy tim có triệu chứng
    • Ở bệnh nhân có LVEF < 50%, thiazolidinedione không nên được kê đơn vì làm tăng nguy cơ suy tim, bao gồm cả nhập viện
    • Ở bệnh nhân LVEF < 50%, thuốc chẹn kênh calci có cấu trúc nondihydropyridine có hiệu ứng co cơ âm tính (negative inotropic effect) có thể có hại

Điểm đáng lưu ý 10

Hướng dẫn đưa ra một số khuyến cáo riêng biệt cho một số bệnh nhân suy tim có bệnh lý mắc kèm: thiếu hụt sắt, thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn giấc ngủ, đái tháo đường type 2, bệnh mạch vành và bệnh ác tính.

Một số khuyến cáo
Bảng 3: Suy tim có bệnh lý mắc kèm

Tài liệu tham khảo

  1. Clinical Practice Guideline: Executive Summary: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.12.011 

Trích nguồn: Docquity Vietnam

Bản quyền và thương hiệu: 

Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm:
Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
54

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia