Cập nhật đồng thuận chuyên gia về phân giai đoạn Shock theo Hiệp hội chụp và can thiệp tim mạch (SCAI: Society for Cardiovascular angiography & interventions): Đánh giá và tập hợp các nghiên cứu

Srihari S. Naidu, Bác sĩ y khoa, thành viên của SCAI, Khoa Tim mạch, Trung tâm Y tế Westchester và Đại học Y khoa New York, Valhalla, New York.

David A. Baran, Bác sĩ y khoa, thành viên của SCAI, Bệnh viện Tim Sentara, Trung tâm Suy tim và Trường Y Đông Virginia, Norfolk, Virginia

Jacob C. Jentzer, Bác sĩ y khoa, Khoa tim mạch, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Steven M. Hollenberg, Bác sĩ y khoa, Đại học Y khoa Hackensack, Hackensack, New Jersey

Sean van Diepen, Bác sĩ y khoa, Thạc sĩ khoa học y tế, Khoa Chăm sóc tích cực và Khoa Tim mạch, Khoa Y, Đại học Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Mir B. Basir, Bác sĩ y học chỉnh hình, thành viên của SCAI, Hệ thống Y tế Henry Ford, Detroit, Michigan

Cindy L. Grines, Bác sĩ y khoa, thành viên cao cấp của SCAI, Viện Tim mạch Bệnh viện Northside, Atlanta, Georgia

Deborah B. Diercks, Bác sĩ y khoa, Thạc sĩ khoa học y tế, thành viên của Hiệp hội Cấp cứu Hoa Kỳ, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Y tế UT Southwestern, Dallas, Texas

Shelley Hall, Bác sĩ y khoa, Trung tâm Y tế Đại học Baylor, Dallas, Texas

Navin K. Kapur, Bác sĩ y khoa, thành viên của SCAI, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Y tế Tufts, Boston, Massachusetts

William Kent, Bác sĩ y khoa, Thạc sĩ khoa học y tế, Khoa phẫu thuật tim, Viện tim mạch Libin, Đại học Calgary, Calgary, Alberta, Canada

Sunil V. Rao, Bác sĩ y khoa, thành viên của SCAI, Hệ thống Y tế Đại học Duke, Durham, Bắc Carolina

Marc D. Samsky, Bác sĩ y khoa, Hệ thống Y tế Đại học Duke, Durham, Bắc Carolina

Holger Thiele, Bác sĩ y khoa, thành viên của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Trung tâm Tim mạch Đại học Leipzig, Khoa Nội / Tim mạch, Leipzig, Đức

Alexander G. Truesdell, Bác sĩ y khoa, thành viên của SCAI, Viện tim mạch Virginia, Falls Church, Virginia

Timothy D. Henry, Bác sĩ y khoa, thành viên cao cấp của SCAI, Trung tâm Nghiên cứu Lindner tại Bệnh viện Christ, Cincinnati, Ohio

1. Giới thiệu

Kể từ khi được xây dựng và phát hành vào năm 2019, phân giai đoạn Shock của SCAI cho bệnh nhân người lớn đã được trích dẫn và đưa vào sử dụng rộng rãi, do tính đơn giản, dễ hiểu, dễ hình dung và sự chứng thực đáng chú ý bởi các tổ chức và hiệp hội có liên quan đến quản lý shock tim (CS: cardiogenic shock).1 Các nghiên cứu đáng tin cậy trong suốt 2 năm sau đó đã ghi nhận sự dễ dàng, nhanh chóng và khả năng phân biệt có ý nghĩa về nguy cơ ở các giai đoạn khác nhau của shock tim. Hệ thống phân loại giai đoạn của SCAI giúp phân biệt các kiểu hình, biểu hiện lâm sàng và chiến lược chăm sóc y tế cho bệnh nhân. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu mà chưa được công bố trước đây có thể cung cấp những thông tin quan trọng phục vụ cho tinh chỉnh đáng kể bảng phân độ, với mong muốn bảng phân độ có thể áp dụng được trên tất cả các tình huống và các mốc thời gian lâm sàng. Với nền tảng này, một đồng thuận các chuyên gia bao gồm tất cả các bên liên quan đã được tập hợp để tái đánh giá và tinh chỉnh lại hệ thống phân giai đoạn SCAI SHOCK dựa trên tài liệu hiện có và phản hồi của các bác sĩ lâm sàng từ trải nghiệm thực tế.

Các điểm tóm tắt chính

1. Giai đoạn SCAI SHOCK giúp xác định mức độ nghiêm trọng và bao gồm một thành phần của dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân shock tim, cùng với căn nguyên / kiểu hình và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi khác; một mô hình 3 trục tọa độ để phân tầng nguy cơ trong shock tim đã được đề xuất, bao gồm cả phân giai đoạn shock SCAI trong mô hình.
2. Các nghiên cứu thẩm định đã nhấn mạnh mối tương quan của giai đoạn SCAI SHOCK với tỷ lệ tử vong trên tất cả các phân nhóm lâm sàng, bao gồm shock tim có và không có hội chứng mạch vành cấp (ACS: acute coronary syndrome), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch (CICU: cardiac intensive care unit) và những bệnh nhân có biểu hiện ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA: out of hospital cardiac arrest).
3. Sự tiến triển xuyên suốt giai đoạn SCAI SHOCK là một quá trình động, kết hợp các thông tin mới khi xuất hiện và tiên lượng của bệnh nhân, các thông tin này là quan trọng đối với việc giao tiếp giữa các bác sĩ lâm sàng, giúp ra quyết định về cấp độ chăm sóc và điều trị tiếp theo.
4. Một mô hình trung tâm và giao tiếp để chuyển bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm cả những bệnh nhân tiến triển xấu đi về giai đoạn SCAI SHOCK.
5. Ngừng tim mô tả ở đây liên quan đến hôn mê, định nghĩa là không có khả năng đáp ứng với các kích thích bằng lời nói, hầu hết thường có điểm Glasgow <9, thể hiện sự quan tâm đến tổn thương não do thiếu oxy.
6. Kim tự tháp giai đoạn SCAI SHOCK và các biểu đồ liên quan phản ánh mức độ nghiêm trọng trong từng giai đoạn và các con đường mà bệnh nhân tiến triển hoặc phục hồi.
7. Một bảng sắp xếp hợp lý các biến số thường xuất hiện, và sự thay đổi định nghĩa ngừng tim được cung cấp và đúc kết từ các nghiên cứu đáng tin cậy và kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng.
8. Mức lactate được nhấn mạnh để phát hiện tình trạng giảm tưới máu. Tuy nhiên, mức lactate có thể bất tương hợp với tình trạng huyết động trong một vài trường hợp như suy tim mạn (HF: heart failure). Kể cả khi mức lactate bình thường, bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện khác của giảm tưới máu cơ quan, và bên cạnh đó, cũng có những nguyên nhân quan trọng khác làm tăng mức lactate ngoài shock.

Phát triển phương pháp luận

Tuyên bố này đã được phát triển dựa trên các chính sách của SCAI về sự đồng thuận của nhóm tác giả, công khai thông tin, quản lý mối quan hệ với các ban ngành, đánh giá nội bộ và bên ngoài, phê duyệt của tổ chức.2

Nhóm tác giả được tổ chức để đảm bảo sự đa dạng về quan điểm, nhân chủng học, đại diện cho các bên liên quan và cân bằng thích hợp các mối quan hệ với ngành. Trước cuộc hẹn, các thành viên của nhóm tác giả đã được yêu cầu công khai các mối quan hệ tài chính và sở hữu trí tuệ từ 12 tháng trước khi họ được đề cử. Một phần lớn nhóm tác giả tiết lộ không có liên quan đến mối quan hệ tài chính đáng kể. Thông tin công khai tài chính và sợ hữu trí tuệ được nhóm viết đánh giá định kỳ trong quá trình phát triển tài liệu và cập nhật khi cần thiết. Chính sách của SCAI yêu cầu các thành viên hiện tại đang có lợi ích tài chính không được tham gia vào các cuộc thảo luận liên quan hoặc biểu quyết các khuyến nghị. Các công việc của nhóm tác giả được hỗ trợ độc quyền bởi SCAI, một tổ chức phi lợi nhuận chuyên biệt về y tế, không có hỗ trợ thương mại. Nhóm tác giả đã đóng góp trên cơ sở tình nguyện và không nhận thanh toán từ phía SCAI.

Các thành viên trong nhóm đã thực hiện tìm kiếm tài liệu tường thuật được chỉ định để dẫn dắt từng phần, những phát hiện ban đầu được tổng hợp trong bản dự thảo chủ yếu bởi thành phần lãnh đạo cộng tác với các thành viên khác của nhóm viết. Các khuyến nghị đã được thảo luận lặp đi lặp lại bởi toàn bộ thành viên của nhóm tác giả, trong một loạt các cuộc họp, cho đến khi đa số thành viên trong nhóm đồng ý về văn bản và nhận xét đủ điều kiện. Ngoài ra, tất cả các đề xuất đều được hỗ trợ bởi tóm tắt ngắn gọn về bằng chứng hoặc cơ sở lý luận cụ thể.

Bản dự thảo được đánh giá vào tháng 10 năm 2021, và tài liệu đã được sửa đổi để theo các nhận xét thích hợp. Bản ghi chép của nhóm đã nhất trí thông qua các khuyến nghị cuối cùng và cập nhật sự phân loại. Ủy ban xuất bản và Ủy ban điều hành của SCAI đã xác nhận tài liệu này là hướng dẫn chính thức vào tháng 12 năm 2021.

Các tuyên bố của SCAI chủ yếu nhằm giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định về các điều trị thay thế. Các bác sĩ cũng cần phải xem xét tình huống lâm sàng, hoàn cảnh và ưu tiên của từng bệnh nhân để đưa ra quyết định về cách tiếp cận tối ưu.

Đánh giá các nghiên cứu về xác thực giai đoạn SCAI SHOCK đã xuất bản

Tóm tắt các nghiên cứu xác thực SCAI SHOCK đã xuất bản

SCAI SHOCK kể từ khi được công bố vào năm 2019, một vài nhóm đã tạo ra các nghiên cứu quan sát, với quy mô từ 166 đến 10004 bệnh nhân, nhằm chứng minh mối liên quan giữa giai đoạn SCAI SHOCK và nguy cơ tử vong ở nhiều nhóm dân số (Bảng 1).1,3-11 Mặc dù một số nghiên cứu đã tập trung vào nhóm shock tim,3-7 các nghiên cứu khác bao gồm một tập hợp các bệnh nhân CICU8-10 hoặc ngừng tim ngoại viện.11 Như dự đoán, tỷ suất hiện mắc của từng giai đoạn SCAI SHOCK thay đổi theo dân số được nghiên cứu và các định nghĩa được sử dụng trong mỗi nghiên cứu (Hình 1). Tỷ lệ tử vong của các quan sát ngắn hạn (trong bệnh viện hoặc trong 30 ngày) cũng thay đổi tùy theo dân số. Shock ở giai đoạn muộn theo phân độ SCAI SHOCK có mối tương quan hằng định với gia tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn (Hình 2).4,8,11 Thêm vào đó, phân độ SCAI SHOCK còn cung cấp một hệ thống phân tầng nguy cơ tử vong theo từng bước trong các phân nhóm của hội chứng vành cấp (ACS: acute coronary syndrome), nhồi máu cơ tim cấp (AMI: acute myocardial infarction), suy tim, và những người có hoặc không có ngừng tim.5,8,11 Hầu hết các nghiên cứu đều phân loại giai đoạn SCAI SHOCK tại một thời điểm duy nhất, loại trừ phân tích về những thay đổi nối tiếp theo thời gian. Điều quan trọng cần lưu ý là việc phân giai đoạn SCAI SHOCK theo thời gian thực bởi nhóm xử lý là khả thi và được phép thực hiện đánh giá hàng loạt.4 Phân tầng nguy cơ tử vong trong các nghiên cứu được trích dẫn đã thể hiện được sức mạnh của sơ đồ phân loại, mặc dù giữa các nghiên cứu này có sự khác nhau về tiêu chí chẩn đoán, dân số chọn mẫu và biện pháp điều trị.

Bảng 1: Đặc điểm của các nghiên cứu về mối tương quan giữa giai đoạn SCAI SHOCK và tử vong

Dữ liệu trùng lặp từ cùng nghiên cứu thuần tập không được hiển thị.

AMICS, Shock tim do NMCT; CICU, đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch; CS, shock tim; MI, nhồi máu cơ tim; OHCA, ngừng tim ngoại viện; SCAI, Hiệp hội chụp và can thiệp tim mạch.

a Dữ liệu bệnh nhân từ nghiên cứu Schrage 2020 đã được bao gồm trong nghiên cứu Jentzer 2021, vì vậy chỉ những bệnh nhân không trùng lặp mới được báo cáo trong nghiên cứu Jentzer 2021.

b Bệnh nhân tham gia trong các nghiên cứu này được thu thập tiến cứu, tuy nhiên giai đoạn SCAI SHOCK được xác định hồi cứu.

Hình 1: Phân phối các giai đoạn SCAI SHOCK trong mỗi nghiên cứu.

Hình 2: Tỷ lệ tử vong ngắn hạn như là một chức năng của phân độ SCAI SHOCK trong mỗi nghiên cứu. * biểu thị rằng không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận ở bệnh nhân giai đoạn B theo phân độ SCAI trong các nghiên cứu này.

Các biến số sử dụng để xác định các giai đoạn SCAI SHOCK trong các nghiên cứu

Mỗi nghiên cứu sử dụng các tiêu chí khác nhau để xác định các giai đoạn SCAI SHOCK, kết hợp các biến số lâm sàng khác nhau dựa trên số liệu có sẵn.3-6,8,10,11 Năm nhóm3,5,8,10,11 đã phát triển các tiêu chuẩn giai đoạn SCAI SHOCK dành riêng cho nghiên cứu, trong khi hai nhóm khác4,6 dựa trên sự đánh giá giai đoạn của bác sĩ lâm sàng mà không có tiêu chuẩn nghiên cứu cụ thể. Ngoại trừ nghiên cứu của Baran và cộng sự đánh giá giai đoạn shock tiến cứu theo thời gian thực bởi đội ngũ bác sĩ điều trị, các nghiên cứu còn lại đều phân tích hồi cứu.

Định nghĩa của các giai đoạn SCAI SHOCK được sử dụng trong các nghiên cứu riêng lẻ thay đổi từ đơn giản đến phức tạp5,8. Một vài nghiên cứu trên bệnh nhân SCAI SHOCK giai đoạn B, xác định bằng các bất thường về dấu hiệu sinh tồn, và phân biệt với SCAI SHOCK giai đoạn C ở việc bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch hay không3-5,7,8,10,11. Hầu hết các nghiên cứu khác đều sử dụng nồng độ lactate cao (2 mmol/L) để xác định giảm tưới máu ở giai đoạn C; suy giảm chức năng thận thường được sử dụng để xác định tình trạng giảm tưới máu, nhưng ít nghiên cứu phân biệt giữa rối loạn chức năng thận cấp tính và mãn tính. Giai đoạn D thường được định nghĩa là tăng lactate và/hoặc tăng liều thuốc vận mạch hoặc có hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS: mechanical cardiac support). Định nghĩa của SCAI SHOCK giai đoạn E rất đa dạng, với các tiêu chí bao gồm mức lactate cao (≥5-10 mmol/L), nồng độ pH thấp (≤7,2), cần sử dụng nhiều thuốc vận mạch/thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc cần hồi sức tim phổi (CPR: cardiopulmonary resuscitation). Mặc dù thăm khám và đánh giá huyết động xâm lấn là cực kì quan trọng trong việc xác định shock tim trên lâm sàng, các biến số này thường không được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu vì qui trình thu thập dữ liệu hồi cứu. Jentzer và cộng sự đã kiểm tra các định nghĩa khác nhau về shock và tiền shock ở bệnh nhân CICU và xác định rằng giảm tưới máu có liên quan chặt chẽ hơn đến tỷ lệ tử vong so với hạ huyết áp.12

Cho đến nay, không có nghiên cứu được công bố nào so sánh trực tiếp hiệu suất phân tầng rủi ro của các sơ đồ phân giai đoạn SCAI SHOCK khác nhau trong cùng một quần thể. Quan trọng hơn, tỷ lệ tử vong không đồng nhất ở mỗi giai đoạn trong các nghiên cứu khác nhau có thể phản ánh sự khác biệt của các quần thể nghiên cứu và các định nghĩa được sử dụng; các định nghĩa khách quan và phân giai đoạn SCAI SHOCK dựa trên cơ chế bệnh sinh, kiểu hình và các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi sẽ giúp tối ưu hóa việc đánh giá rủi ro trong tương lai. Tuy nhiên, việc phân tầng giai đoạn SCAI SHOCK một cách nhất quán (sử dụng các tổ hợp biến số khác nhau) như một phân loại mức độ nặng nề của shock sẽ thuận hơn cho việc nghiên cứu trong thực hành lâm sàng. 

Nghiên cứu SCAI SHOCK ở bệnh nhân shock tim và không có nhồi máu cơ tim cấp

Tổ chức Shock tim quốc tế (NCSI: National Cardiogenic Shock Initiative) đã báo cáo trên 300 bệnh nhân shock tim do NMCT cấp (ACS) và xác định giai đoạn SCAI SHOCK bằng cách xem xét biểu đồ hồi cứu, chỉ định giai đoạn shock nặng nhất khi nhập viện và sau 24 giờ. Các tác giả thấy rằng tỷ lệ tử vong có mối liên hệ gia tăng mạnh mẽ với giai đoạn shock ở cả hai thời điểm.6 Phân tích từ Nhóm công tác về shock tim (Cardiogenic shock working group) bao gồm một nhóm lớn các bệnh nhân bị shock tim và xác định giai đoạn shock tối đa trong quá trình nhập viện, các tác giả thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng dần với giai đoạn shock cao hơn ở cả bệnh nhân NMCT cấp và suy tim.5 Schrage và cộng sự đã báo cáo 1007 bệnh nhân với các nguyên nhân hỗn hợp của shock tim và mô tả phân tầng nguy cơ tử vong qua các giai đoạn shock (bao gồm cả những bệnh nhân có nguy cơ với NMCT diện rộng).3 Bệnh nhân từ nhóm thuần tập này đã được kết hợp với những bệnh nhân shock tim từ nhóm thuần tập của Mayo Clinic và báo cáo những phát hiện tương tự.7 Baran và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu tiền cứu đầu tiên, xác nhận những bệnh nhân shock tim bằng cách yêu cầu bác sĩ điều trị chỉ định giai đoạn SCAI SHOCK trong thời gian thực dựa trên các dữ liệu lâm sàng sẵn có.4 Các nghiên cứu của Hanson và Baran đã chứng minh rằng giai đoạn SCAI SHOCK gia tăng hoặc kéo dài làm kết cục lâm sàng xấu đi đáng kể.4,6 

Nghiên cứu SCAI SHOCK ở bệnh nhân CICU và ngưng tim ngoại viện

Jentzer và cộng sự lần đầu tiên xác định các giai đoạn SCAI SHOCK bằng cách phân tích dữ liệu từ 10004 bệnh nhân CICU tại Mayo Clinic, phát hiện ra rằng mỗi giai đoạn cao hơn có liên quan đến nguy cơ tử vong trong bệnh viện ngày càng cao, ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố dự báo tử vong đã biết.8 Những bệnh nhân sống sót với giai đoạn SCAI SHOCK cao khi nhập viện có tỷ lệ tử vong sau xuất viện cao hơn.9 Bệnh nhân ngừng tim có nguy cơ tử vong cao hơn ở mỗi giai đoạn SCAI SHOCK. Vị trí ngừng tim xảy ra (tại viện hay ngoại viện) và loại loạn nhịp dẫn đến ngừng tim đều ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong.13 Một nghiên cứu đa trung tâm tiếp theo từ cơ sở dữ liệu của mạng lưới chăm sóc tích cực tim mạch (CCCTN: Critical Care Cardiology Trials Network) vào năm 1991 cho thấy, bệnh nhân CICU có hội chứng vành cấp hoặc suy tim đều có mối tương quan giữa giai đoạn SCAI SHOCK với tỷ lệ tử vong nội viện; chẩn đoán shock tim cho bệnh nhân ở giai đoạn SCAI C, D và E.10 Trong một nghiên cứu thuần tập của Pareek và cộng sự bao gồm 393 bệnh nhân ngừng tim ngoại viện cho thấy rằng, tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở mỗi giai đoạn SCAI SHOCK cao hơn so với cùng giai đoạn đó ở các nghiên cứu khác, với phân tầng nguy cơ tử vong rõ ràng theo giai đoạn shock.11

Nghiên cứu đánh giá các yếu tố rủi ro trong phân độ SCAI SHOCK

Phân độ SCAI SHOCK đã được cải tiến để đánh giá các khía cạnh khác của phân tầng nguy cơ tử vong dựa trên mức độ nghiêm trọng của sốc (Bảng 2). Trong nghiên cứu thuần tập tại CICU của Mayo Clinic, các yếu tố như tuổi, sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, suy cơ quan khác ngoài tim, tổn thương thận cấp, nhiễm toan nặng và các phát hiện trên siêu âm tim cho thấy cải thiện phân tầng nguy cơ tử vong so với chỉ sử dụng phân độ giai đoạn SCAI SHOCK.14-18 Mức độ quan trọng của tuổi tác như một yếu tố nguy cơ cho tử vong, không phụ thuộc vào giai đoạn shock, đã được báo cáo trong các nghiên cứu thuần tập về shock tim.4,7 Thayer và Garan cùng các cộng sự đã cho thấy tầm quan trọng của sử dụng ống thông động mạch phổi, tình trạng sung huyết và dữ liệu huyết động xâm lấn (đặc biệt là gia tăng áp lực tâm nhĩ phải) như là các yếu tố điều chỉnh nguy cơ độc lập với giai đoạn sốc ở bệnh nhân shock tim.5,19 Shock nặng có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong cao, được xác định bằng giai đoạn shock tăng dần theo thời gian hoặc tình trạng nặng giai đoạn cuối.4,6,8,9 Jentzer và cộng sự đã chứng minh sự gia tăng các dấu hiệu bất thường của tình trạng hạ huyết áp và giảm tưới máu có liên quan đến nguy cơ tử vong ngày càng cao ở bệnh nhân CICU; gia tăng nồng độ lactate hoặc chỉ số shock (tỷ lệ giữa nhịp tim và huyết áp tâm thu) còn liên quan chặt chẽ hơn đến tỷ lệ tử vong.12 Các kiểu hình sinh hóa được xác định trong nhiều nghiên cứu về shock tim đã làm nổi bật sự thay đổi về tỷ lệ tử vong quan sát được với các kiểu hình khác nhau trong các giai đoạn sốc.20 Cuối cùng, phân giai đoạn SCAI SHOCK đã được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa các phương pháp điều trị nhất định và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân shock tim.21

Tóm lại, các nghiên cứu này đã chứng minh rằng các phân nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp tồn tại trong mỗi giai đoạn SCAI SHOCK. Phân nhóm nguy cơ cao trong giai đoạn SCAI SHOCK thấp có thể có nguy cơ tử vong cao hơn phân nhóm nguy cơ thấp trong giai đoạn SCAI SHOCK cao hơn. Rõ ràng, đánh giá mức độ nghiêm trọng của shock là trung tâm của phân tầng nguy cơ tử vong tổng thể ở bệnh nhân shock tim, nhưng các biến số lâm sàng khác sẽ làm thay đổi nguy cơ tử vong được dự đoán.22 Thiết lập điểm dự đoán nguy cơ tử vong cụ thể của shock tim, kết hợp lactate và chức năng thận (dấu hiệu của giảm tưới máu và mức độ nặng của shock ) với các biến số khác của bệnh nhân để phân tầng nguy cơ tử vong và nên được xem là riêng biệt với các lưu đồ phân loại mức độ nghiêm trọng của shock. Gần đây, một điểm số mới giúp dự đoán nguy cơ tử vong cụ thể cho shock tim dựa trên các dấu ấn sinh học đã được trình bày, cho thấy rằng các dấu ấn sinh học này có thể được tích hợp vào các chiến lược đánh giá rủi ro trong tương lai.

Bảng 2: Các nghiên cứu đánh giá yếu tố rủi ro tiềm ẩn trong các giai đoạn SCAI SHOCK để phân tầng nguy cơ tử vong

Một số đối tượng nghiên cứu trùng lặp với những đối tượng được trình bày trong Bảng 1.

AKI, Tổn thương thận cấp; AMICS, Shock tim do NMCT; CA, ngừng tim; CICU, đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch; CS, shock tim; HR, nhịp tim; MAP, áp lực động mạch trung bình; PAC, catheter động mạch phổi; RAP, áp lực tâm nhĩ phải; SCAI, Hiệp hội chụp và can thiệp tim mạch; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống; VF, rung thất

Những bài học kinh nghiệm từ các nghiên cứu thẩm định SCAI SHOCK

Những thiếu sót của phân độ ban đầu

Phân độ SCAI SHOCK ban đầu

Tóm tắt, SCAI SHOCK giai đoạn A rất rộng và đại diện cho vô số bệnh nhân ổn định được chẩn đoán bệnh lý tim cấp tính khiến họ có nguy cơ shock tim nhưng không đáp ứng được các tiêu chuẩn của tiền shock (giai đoạn B) hoặc shock (giai đoạn C-E). Giai đoạn B đại diện cho những bệnh nhân tưới màu toàn thân ổn định nhưng có bằng chứng về tình trạng huyết động không ổn định, chẳng hạn như hạ huyết áp hoặc tình trạng nhịp tim nhanh bù trừ; những bệnh nhân có tưới máu bảo tồn mặc dù huyết động xâm lấn bất thường đáng kể (như giảm cung lượng tim) cũng được phân loại là SCAI giai đoạn B. Giai đoạn C đại diện cho các bệnh nhân shock tim cổ điển có biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan, bệnh nhân có thể không được điều trị hoặc cần hỗ trợ huyết động thông qua can thiệp bằng thuốc hoặc cơ học. Giai đoạn D là sự thất bại của những nỗ lực can thiệp hỗ trợ huyết động ban đầu và do đó, là trạng thái shock khác với giai đoạn C, đòi hỏi một số yếu tố về thời gian. Giai đoạn E được dành riêng cho shock không hồi phục với tình trạng trụy tim mạch thực sự hoặc sắp xảy ra mặc dù mức độ hỗ trợ huyết động cao và leo thang (bao gồm cả tình trạng sắp ngừng tim). Theo ý kiến ​​của nhóm viết, SCAI SHOCK giai đoạn E thường là một trạng thái thoáng qua dễ nhận biết trên lâm sàng (điển hình là tình trạng chuẩn bị hỗ trợ khẩn cấp hoặc cần gia tăng mức độ hỗ trợ huyết động nhanh chóng) nhưng có thể khó thu thập dữ liệu hồi cứu cho mục đích của nghiên cứu.

Phân độ hồi cứu so với thời gian thực

Phân giai đoạn SCAI SHOCK ban đầu được thiết kế đơn giản, do những thông tin lâm sàng đầy đủ để phân độ nặng cho shock không phải lúc nào cũng có sẵn. Khám lâm sàng, xét nghiệm và các đánh giá huyết động được cung cấp để giúp bác sĩ lâm sàng xác định một giai đoạn SCAI SHOCK cụ thể, theo thứ tự mà các yếu tố này thường xuất hiện, đồng thời cho phép ứng dụng linh hoạt trong các môi trường chăm sóc khác nhau. Cách tiếp cận này hoạt động tốt cho mục đích giảng dạy và áp dụng nó một cách hiệu quả, nhưng đồng thời cũng đưa ra những thách thức khi áp dụng nó vào phân tích dữ liệu hồi cứu, với các bộ số liệu bị thiếu hoặc trình tự thời gian không hợp lý. Kết quả là, xác định giai đoạn SCAI SHOCK trong các nghiên cứu đã xuất bản ngày càng không đồng nhất và do đó, các nghiên cứu trong tương lai nên có những tiêu chuẩn phân giai đoạn thống nhất.

Phân biệt tiền shock (giai đoạn B) và shock điển hình (giai đoạn C)

Sự phân biệt giữa SCAI SHOCK giai đoạn B (huyết động không ổn định không kèm giảm tưới máu, gọi là tiền shock) và SCAI SHOCK giai đoạn C (giảm tưới máu kèm hoặc không kèm mất ổn định huyết động rõ ràng, gọi là shock điển hình) là rất quan trọng và đòi hỏi sự kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân giảm tưới máu mà không kèm hạ huyết áp vẫn có nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân có tưới máu bảo tồn nhưng huyết áp thấp.12 Các dấu ấn sinh học như lactate thường được sử dụng để phát hiện giảm tưới máu nhưng có thể không tương đồng với tình trạng huyết động trong các trường hợp như suy tim mãn tính, bệnh nhân có thể có nồng độ lactate bình thường nhưng chỉ số tim giảm. Các tác giả cho rằng nồng độ lactate >2 mmol/L phù hợp với ít nhất SCAI SHOCK giai đoạn C, mặc dù một số bệnh nhân có thể có các biểu hiện khác của giảm tưới máu cơ quan đích với mức lactate bình thường. Bên cạnh đó, cũng có những nguyên nhân khác gây gia tăng nồng độ lactate ngoài shock, ví dụ như thiếu máu mạc treo cục bộ hoặc hội chứng khoang.

Phân loại shock dựa trên các biện pháp can thiệp điều trị: phân biệt giai đoạn C và D

Theo mô tả của Tổ chức Shock tim quốc tế và Nhóm công tác về shock tim, mức độ sử dụng các biện pháp để đạt được sự ổn định về huyết động và phục hồi tưới máu toàn thân có thể được sử dụng để xác định giai đoạn SCAI SHOCK, nhưng cách tiếp cận này sẽ mang lại nhiều thông tin nhất khi các bác sĩ lâm sàng sử dụng cùng một chiến lược leo thang (chẳng hạn như với một phác đồ shock tim của tổ chức) dựa trên sự thay đổi thực hành trong việc lựa chọn và cấy ghép hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS: mechanical cardiac support).26,27 Chúng tôi đề nghị rằng nếu bệnh nhân cần thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học để đảo ngược tình trạng giảm tưới máu hoặc rối loạn huyết động, đó chính là SCAI SHOCK giai đoạn C. Nếu liệu pháp ban đầu này không hiệu quả, cần phải có thêm một hoặc nhiều loại thuốc vận mạch hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn bổ sung, thì bệnh nhân đang ở SCAI SHOCK giai đoạn D. Nếu không thể phục hồi tưới máu bằng cách sử dụng nhiều loại thuốc vận mạch và/hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học, hoặc nếu bắt buộc sử dụng liều lượng thuốc vận mạch cực kỳ cao, đó là SCAI SHOCK giai đoạn E. Một hạn chế quan trọng của phương pháp tiếp cận này là sự thay đổi trong liều lượng thuốc vận mạch ảnh hưởng đến tiên lượng. Ví dụ, một bệnh nhân đã ổn định với liều thấp của hai loại thuốc vận mạch có thể được phân loại là giai đoạn C, trong khi một bệnh nhân thất bại với liều cao một loại thuốc vận mạch có thể được phân loại ở giai đoạn D. Phân giai đoạn shock tim và tiên lượng dựa trên việc tăng liều thuốc thay vì bổ sung thêm thuốc hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học sẽ cần thêm nhiều số liệu để làm rõ.

Làm sáng tỏ biến cố ngừng tim

Một khía cạnh gây tranh cãi khác với phân loại ban đầu là yếu tố “A” đại diện cho biến cố ngừng tim. Rõ ràng các biến có ngừng tim là không đồng nhất, một đoạn nhịp nhanh thất ngắn có shock điện một lần, không kèm hồi sức tim phổi và chức năng thần kinh bình thường không làm thay đổi tiên lượng của một bệnh nhân shock tim.7 Thay vào đó, hai khía cạnh liên quan lớn nhất là tình trạng thần kinh (tỉnh táo hoặc hôn mê) và tác động sinh lý của ngừng tuần hoàn hô hấp, vì ngừng tim kéo dài về cơ bản có thể thay đổi diễn tiến của bệnh nhân nếu tình trạng thiếu máu-tái tưới máu dẫn đến suy đa cơ quan. Tại thời điểm này, không có một thời lượng hồi sinh tim phổi nào được xác định rõ ràng sẽ đủ điều kiện để thay đổi yếu tố “A”. Chúng tôi tin rằng yếu tố “A” nên dùng để chỉ những bệnh nhân bị tổn thương não do thiếu oxy. Điều này có thể được xác định bằng suy giảm điểm hôn mê Glasgow, trong đó giá trị nhỏ hơn 9 thường xác định tình trạng hôn mê; một cách khác, tình trạng không đáp ứng vận động của bệnh nhân với lời nói (tức là không tuân theo y lệnh) là một định nghĩa thường được sử dụng.

Liệu có nên xem tuổi như một yếu tố thay đổi

Một trong những phát hiện mạnh mẽ nhất từ ​​nhiều nghiên cứu là tác động của tuổi cao trên tỷ lệ tử vong. Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ nổi tiếng đối với các kết cục bất lợi ở bệnh nhân shock tim và được quan tâm trong thử nghiệm về shock, nghiên cứu IABP-SHOCK II và các thang điểm nguy cơ sau này.23,24 Khả năng đáp ứng với shock tim giảm với độ tuổi tăng cao, không phân biệt các bệnh đi kèm khác. Bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn, và nguy cơ gia tăng này giúp hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng xác định ứng cử viên cho các liệu pháp điều trị shock tim cụ thể tại mỗi giai đoạn SCAI SHOCK.7,16 Tuổi là một biến liên tục nên là một thách thức đáng kể khi sử dụng như một yếu tố thay đổi, do không có ngưỡng nhị phân được xác định rõ ràng. Nhìn chung, tuổi tác có nhiều chức năng hơn là một dấu hiệu của các bệnh đi kèm, tình trạng suy yếu và xác định ứng cử viên (hoặc từ chối) cho các can thiệp điều trị. Mặc dù tuổi tác rõ ràng là một yếu tố nguy cơ chính đối với các kết cục lâm sàng bất lợi, đóng vai trò xác định nguy cơ trong tất cả các giai đoạn SCAI SHOCK và cần được quan tâm bởi các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, tồn tại quá nhiều sự không chắc chắn về cách tốt nhất để áp dụng thông tin tiên lượng này vào phân độ SCAI SHOCK.

Những lý do để duy trì một khung phân loại tương tự

Mặc dù có những lý do để sửa đổi phân loại SCAI SHOCK như đã trình bày chi tiết trước đây, vẫn có những lý do để tránh các bản sửa đổi phức tạp sẽ làm cho việc phân loại khó sử dụng hơn và mức độ sử dụng trên toàn cầu thấp hơn. Quan trọng nhất, sự đơn giản sẽ giúp nhiều nhóm ngành sử dụng lược đồ SCAI SHOCK trên nhiều chiến lược chăm sóc sức khỏe tiềm năng. Chăm sóc bệnh nhân thực sự phản ánh một thực tế là không phải tất cả bệnh nhân đều sẽ có thông tin để đưa vào các thang điểm rủi ro phức tạp hoặc các bảng quy trình nghiên cứu lâm sàng. Hơn nữa, công trình của Baran và cộng sự cho thấy rằng đánh giá giai đoạn SCAI SHOCK tiến cứu theo thời gian thực đạt được cùng một giá trị dự đoán (gồm cả tỷ lệ tử vong) được quan sát trong một số nghiên cứu hồi cứu sử dụng các tiêu chí phức tạp.4 Do đó, duy trì sự đơn giản và linh hoạt sẽ cho phép phân độ SCAI SHOCK được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về chăm sóc tích cực và cấp cứu, bao gồm cả các bác sĩ chăm sóc ngoại viện, mà không làm mất khả năng tiên lượng đáng kể. Một hệ thống tương tự như vậy được sử dụng cho nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI: ST-elevation myocardial infarction) cho phép bệnh nhân bị shock được đưa đến “Trung tâm shock”, chỉ nhờ vào những đánh giá lâm sàng đơn độc của bác sĩ dựa trên phân giai đoạn SCAI SHOCK.28,29

Các khía cạnh chính cần nhấn mạnh trong bảng phân loại cập nhật

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là sự khác biệt giữa phân độ nặng của shock và dự đoán nguy cơ tử vong. Mặc dù mức độ nghiêm trọng của shock là một trong các yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ nhất ở bệnh nhân shock tim, nhiều yếu tố điều chỉnh khác có thể ảnh hưởng đến nguy cơ này, nên bệnh nhân có thể có nguy cơ thấp hơn hoặc cao hơn ở mỗi giai đoạn SCAI SHOCK như đã nêu rõ trước đây. Ngoài ra, sự chuyển đổi giữa các giai đoạn có cũng ý nghĩa tiên lượng. Mặc dù giai đoạn SCAI SHOCK có phân tầng nguy cơ tử vong (đặc biệt khi các yếu tố điều chỉnh được tích hợp), giá trị lớn nhất của phân độ là tiêu chuẩn hóa trong đánh giá mức độ nghiêm trọng của shock để tăng cường giao tiếp và ra các quyết định lâm sàng. Thêm vào đó, đánh giá lại giai đoạn lâm sàng có thể hướng dẫn lựa chọn điều trị tiếp theo, như là các chiến lược leo thang hoặc xuống thang và hỗ trợ trong việc tiên lượng. Giai đoạn SCAI SHOCK nên được đánh giá lại vào các khoảng thời gian, thời điểm đánh giá sẽ khác nhau dựa trên mức độ nghiêm trọng ban đầu và đáp ứng với điều trị. Sự cải thiện phân độ SCAI SHOCK, cho dù chỉ một giai đoạn, là một yếu tố mạnh mẽ thể hiện tiên lượng tốt hơn, hay ngược lại, sự duy trì hoặc gia tăng giai đoạn SCAI SHOCK là một chỉ dấu âm tính mạnh.6 Tương tự như vậy, ngừng tim dẫn đến tổn thương thần kinh hoặc ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan ngoại vi rất được quan tâm do có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và khả năng phục hồi của bệnh nhân. Cuối cùng, xem xét độ tuổi cùng với giai đoạn SHOCK SCAI rất có giá trị đối với bác sĩ lâm sàng trong việc lập kế hoạch can thiệp tiếp theo, bao gồm cả việc nhận ra sự vô ích của can thiệp điều trị trước khi thực hiện.28 

Để cải thiện việc chăm sóc, điều quan trọng là phải nhận ra rằng hầu hết các trung tâm y tế không được trang bị tất cả các phương thức để chăm sóc bệnh nhân shock tim, do đó, một số bệnh nhân sẽ cần được chuyển đến các trung tâm điều trị shock có đủ khả năng và công nghệ để chăm sóc cho tất cả các bệnh nhân.28,29 Tuy nhiên, do hạn chế về năng lực, điều quan trọng là phải có một hệ thống phân loại cho phép xác định những bệnh nhân nặng, nhưng đồng thời cũng phải là những bệnh nhân có khả năng sống sót cao nhất; lúc này cần thiết có sự phân biệt giữa mức độ nghiêm trọng của shock, nguy cơ tử vong, và các yếu tố nguy cơ thay đổi cũng phải được tính toán. Can thiệp điều trị là vô ích ở những bệnh nhân nguy cơ cao không thể phục hồi, không những không làm thay đổi kết cục mà còn làm mất đi cơ hội của những người có thể được hưởng lợi từ việc điều trị. Một đề xuất được đưa ra dành cho các hệ thống y tế nhằm phân loại khả năng của họ và tổ chức thành các mạng lưới vệ tinh và trung tâm. Các trung tâm vệ tinh có hỗ trợ tuần hoàn cơ học sẽ quản lý SCAI SHOCK giai đoạn C (hầu hết các bệnh nhân) nhưng sẽ xem xét chuyển tuyến khi tiến triển đến SCAI SHOCK giai đoạn D (trước khi tiến triển đến SCAI SHOCK giai đoạn E). Tuy nhiên, sự phù hợp của bệnh nhân đối với các liệu pháp hỗ trợ nâng cao phải luôn là yếu tố trọng tâm trong các quyết định điều trị, mặc dù tình huống có thể trở nên phức tạp hơn.

Các bệnh nhân shock tim là tập thể không đồng nhất bao gồm nhiều kiểu hình riêng biệt, khó xác định và có thể độc lập với mức độ nặng của shock.20 Các bác sĩ lâm sàng cần phải nhận ra rằng bệnh nhân ở mỗi giai đoạn SCAI SHOCK có biểu hiện hoặc phản ứng khác nhau và có thể biểu hiện với một loạt các tình trạng bệnh lý nghiêm trọng và nguy cơ tử vong khác nhau. Đưa ra quyết định lâm sàng cho bệnh nhân shock tim phải tích hợp không chỉ mức độ nặng, mà còn cả căn nguyên của shock (đặc biệt là tình trạng thiếu máu cục bộ so với không thiếu máu cục bộ, cấp tính so với cấp trên nền mạn), sự hiện diện và hồi phục của suy cơ quan, mức độ sung huyết, trạng thái shock hỗn hợp hay giãn mạch, sự tham gia của các tâm thất (thất trái, thất phải, hoặc rối loạn chức năng hai thất) và vô số yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn ứng cử viên của các liệu pháp điều trị hỗ trợ như tuổi tác, bệnh sử có ngừng tim hay các bệnh đi kèm nặng. Vì thế, sử dụng phân giai đoạn SCAI SHOCK để đưa ra đánh giá thống nhất về mức độ nặng của shock là một thành phần quan trọng trong việc tiên lượng và xử trí cho những bệnh nhân này. Chúng tôi tin rằng một hệ thống phân loại nhất quán có thể được điều chỉnh cho phù hợp với từng môi trường chăm sóc sẽ hữu ích hơn là một hệ thống phức tạp.

Cập nhật kim tự tháp và bảng phân loại SCAI SHOCK

Khuôn khổ và tiêu chí cho các giai đoạn shock

Khuôn khổ nhấn mạnh vào các tiêu chí khám lâm sàng, sinh hóa và huyết động được duy trì, thể hiện sự sẵn có của dữ liệu ngày càng tốt hơn theo thời gian và vì thế nên được tích hợp vào việc xác định giai đoạn SCAI SHOCK. Các tiêu chí được đề xuất để xác định các giai đoạn SCAI SHOCK (Bảng 3) đã được sửa đổi để cô đọng và phù hợp với dữ liệu hơn, với mục tiêu tối ưu hóa độ nhạy và độ đặc hiệu để tăng khả năng kết hợp vào thực hành lâm sàng. Đây vẫn là công việc đang được tiến hành để thiết kế được linh hoạt hơn và sẽ tiếp tục được tinh chỉnh khi ngày càng có nhiều dữ liệu tốt hơn. Ngưỡng lactate đã được sửa đổi để phản ánh dữ liệu có sẵn, mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều đo nồng độ lactate, tuy nhiên điều này là quan trọng cả về mặt điều trị và tiên lượng và nên được áp dụng như một tiêu chuẩn trong thực hành tương lai.

Bảng 3 đã được sửa đổi để thể hiện các tiêu chí chẩn đoán thường được sử dụng và những tiêu chí có thể được sử dụng để xác định giai đoạn SCAI SHOCK. Sửa đổi này dùng để giải thích cho sự thay đổi triệu chứng của bệnh nhân và ghi nhận dữ liệu có sẵn cho bác sĩ lâm sàng khác nhau giữa các cơ sở chăm sóc khác nhau, kể cả trong cùng một cơ sở hay giữa các cơ sở khác nhau. Ví dụ, dữ liệu huyết động học xâm lấn có thể thu được trong phòng thông tim hoặc có khả năng trong đơn vị chăm sóc tích cực nhưng thường không có sẵn tại khoa cấp cứu hoặc bệnh viện cộng đồng ở nông thôn. Khi một bệnh nhân chuyển hệ thống chăm sóc sức khỏe từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên đến cơ sở chuyên biệt hơn, dữ liệu sẽ gia tăng cả về số lượng và chất lượng nên việc phân giai đoạn SCAI SHOCK sẽ chính xác hơn.

Xác định rõ SCAI SHOCK giai đoạn D (được định nghĩa là không thể ổn định bệnh nhân với liệu pháp điều trị ban đầu) có thể đạt được nhiều lợi ích. Nhìn chung, nhu cầu tăng thêm hơn một thuốc vận mạch hoặc nhiều hơn một thiết bị hỗ trợ, do thất bại của liệu pháp điều trị ban đầu để duy trì tưới máu, giúp xác định một bệnh nhân ở giai đoạn D. Ngoài ra, leo thang liều lượng thuốc vận mạch hoặc nhu cầu hỗ trợ cơ học cao hơn theo thời gian cũng có thể đại diện cho giai đoạn D. Như vậy, những bệnh nhân cần nhiều hơn một chất vận mạch ngay sau khi xuất hiện triệu chứng có thể đang ở giai đoạn C, nhưng cần có thêm yếu tố thời gian tính từ lúc bắt đầu điều trị để có thể xác định giai đoạn D. Xác định giai đoạn D có thể là nhiều thách thức nhất cho thực hành lâm sàng và nghiên cứu vì không rõ những yếu tố nào dùng để đánh giá một liệu trình điều trị thích hợp về mặt liều lượng thuốc vận mạch, lựa chọn thiết bị hỗ trợ tim và thời gian.

Các yếu tố thay đổi của ngừng tim đã được tinh chỉnh để chỉ bao gồm những cá nhân sau khi ngừng tim không phản hồi các y lệnh bằng lời nói và/hoặc người có Thang điểm hôn mê Glasgow <9. Không còn bao gồm ngừng tim thoáng qua với tình trạng thần kinh bình thường.

Bảng 3: Mô tả các giai đoạn shock: khám thực thể, sinh hóa và huyết động

BNP, peptit lợi niệu loại B; CPR, hồi sức tim phổi; CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; GFR, mức lọc cầu thận; JVP, áp lực tĩnh mạch cảnh; LFT, chức năng gan; MAP, huyết áp động mạch trung bình; PA, động mạch phổi; PCWP: áp lực mao mạch phổi bít; SVP, áp suất tâm thu thất.

a Giai đoạn E tiền cứu là bệnh nhân trụy tim mạch hoặc đang hồi sinh tim phổi.

Giai đoạn SCAI SHOCK trong bối cảnh lâm sàng, căn nguyên, kiểu hình và các công cụ điều chỉnh rủi ro khác — mô hình 3 trục

Triệu chứng cấp tính so với cấp trên nền mạn và nguyên nhân của shock

Phân độ SCAI SHOCK được thiết kế cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cấp tính, nhưng các quá trình bệnh lý cấp tính và cấp trên nền mạn có thể khác nhau theo nhiều cách khác nhau. Bệnh nhân mất bù trong bối cảnh suy tim mãn tính có thể biểu hiện với các triệu chứng khác nhau và cũng có thể có kiểu hình huyết động khác nhau, phát triển các biện pháp thích ứng với cung lượng tim và huyết áp thấp.30 Do các cơ chế bù trừ và thích nghi, bệnh nhân có suy tim mãn tính có thể hiển thị giai đoạn SCAI SHOCK thấp hơn so với những người không có các cơ chế thích ứng hoặc có biểu hiện lâm sàng ổn định giả mặc dù huyết động có nguy cơ cao.26 Theo đó, điều quan trọng là giải thích các triệu chứng và huyết động trong bối cảnh lâm sàng cụ thể. Những khác biệt này thể hiện rõ nhất ở những bệnh nhân trong SCAI SHOCK giai đoạn A và B và tương tự nhau trong những giai đoạn sau. SCAI SHOCK giai đoạn C, D và E có xu hướng xuất hiện giống nhau bất kể bệnh lý tiềm ẩn. Sự khác biệt quan trọng khác có liên quan đến căn nguyên của shock, ảnh hưởng đến biểu hiện và dự hậu lâm sàng, chẳng hạn như bệnh nhân shock tim do nhồi máu cơ tim so sánh với bệnh nhân suy tim mất bù tiến triển thành shock tim. Mặc dù phân độ SCAI SHOCK áp dụng như nhau cho cả hai nhóm bệnh nhân, lâm sàng của họ, các biểu hiện huyết động, tiên lượng và chiến lược điều trị tối ưu có thể khác nhau rõ rệt.

Kiểu hình shock

Mặc dù các huyết động học thường được sử dụng để làm cho chẩn đoán shock tim, định nghĩa chính thức về kiểu hình shock huyết động có thể giúp hướng dẫn điều trị và cải thiện kết cục lâm sàng. Các thông số huyết động học được thể hiện trong Bảng 3 thường xác định chẩn đoán shock do giảm cung lượng tim hoặc công suất tim, gia tăng áp suất đổ đầy và tăng sử dụng Oxy (tức là giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch) thể hiện của suy giảm tưới máu toàn thân tổng thể dù thể dịch đủ. Các thông số huyết động khác, chẳng hạn như tỷ lệ giữa tâm nhĩ phải trên áp lực mao mạch phổi bít (right atrial pressure / pulmonary capillary wedge pressure),28 và chỉ số dao động động mạch phổi31,32 được khuyên dùng để xác định những bệnh nhân bị suy thất phải, những bệnh nhân có khả năng cần hỗ trợ thất phải hoặc cả 2 thất.28,29 Những thông số huyết động và siêu âm tim này phản ánh chức năng tâm thất và có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tầng nguy cơ trong phân giai đoạn SCAI SHOCK. Ứng dụng gần đây của các thuật toán học máy giúp các kiểu hình riêng biệt của shock tim có thể xác định và phân tầng hơn nữa nguy cơ tử vong trong mỗi giai đoạn SCAI.20 Điều này là cần thiết để phân biệt giữa các biến chẩn đoán cho phép chỉ định giai đoạn SCAI SHOCK với các biến tiên lượng giúp dự đoán nguy cơ tử vong hoặc xác định các vấn đề cấu trúc dẫn đến shock, cần nhận biết rằng nhiều biến phục vụ cả hai mục đích.

Mô hình 3 trục về các yếu tố dự báo tử vong

Kết cục lâm sàng của shock dựa trên một vài yếu tố, bao gồm: mức độ nghiêm trọng của shock, các yếu tố điều chỉnh nguy cơ (như tuổi tác, bệnh đi kèm và ngừng tim trước đó với bằng chứng về bệnh não do thiếu oxy), một số đặc điểm về kiểu hình huyết động và biểu hiện lâm sàng. Chúng tôi 

đề xuất mô hình 3 trục đánh giá và tiên lượng shock tim, tích hợp các cấu trúc riêng biệt phải xem xét trong quá trình ra quyết định lâm sàng, bao gồm: mức độ nghiêm trọng của shock, kiểu hình lâm sàng và các công cụ điều chỉnh rủi ro (Hình 3). Các dấu ấn sinh học được đưa vào sử dụng có thể tinh chỉnh thêm phân tầng nguy cơ, và các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định cách tích hợp vào đánh giá mức độ nghiêm trọng của shock. Nhiều yếu tố trong số này được ghi nhận trong phân độ SCAI SHOCK, nhưng vài yếu tố khác thì không, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá các thông số riêng lẻ trong bối cảnh của toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng. Cần phải phân biệt một bệnh nhân “nguy cơ cao” do shock nặng với huyết động suy sụp và một bệnh nhân “nguy cơ cao” do không điều chỉnh được các yếu tố nguy cơ tử vong.

0