Ca lâm sàng 22: Bảo tồn sống hàm – Ghép đồng loại

1. Tình huống ca lâm sàng

 Bệnh nhân nữ, người da trắng, 54 tuổi, được nha sĩ tổng quát gửi đến phòng khám nha chu. Than phiền chính của bệnh nhân là “Tôi muốn thay thế răng trước bị vỡ”. Đây là một bệnh nhân định kỳ. Bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu mạn toàn thể mức độ nhẹ, và hiện đang được duy trì nha chu bao gồm cạo vôi răng mỗi 6 tháng và khám nha chu toàn diện hàng năm. Sau khi đánh giá chức năng ban đầu và khám trong miệng sơ bộ, chúng tôi nhận thấy răng cửa bên hàm trên bên phải đã bị mất thân răng (Hình 1 và 2). Bệnh nhân cho biết mão sứ-kim loại đã bị gãy khi bệnh nhân đang ăn. Bệnh nhân không có triệu chứng gì; mối quan tâm của bệnh nhân chủ yếu là thẩm mỹ, nhưng bệnh nhân lại không quan tâm đến việc điều chỉnh khe hở đường giữa ở hàm trên.

(A) Hình chụp ngoài mặt từ phía trước khi cười thư giãn. (B) Hình chụp mặt ngoài từ phía trước khi cười lớn cho thấy đường cười thấp. (C) Hình chụp trong miệng từ phía trước của khớp cắn vùng răng trước. (D) Hình chụp trong miệng từ phía bên phải của khớp cắn vùng răng trước.

(A) Hình chụp trong miệng từ phía trước của vùng thẩm mỹ răng trước hàm trên. (B) Hình chụp trong miệng từ phái bên của vị trí quan tâm (răng của bên hàm trên bên phải). (C) Hình chụp mặt nhai của vị trí quan tâm.

2. Đánh giá ca lâm sàng

• Tiền sử y khoa: Bệnh nhân có tiền sử trầm cảm và rối loạn lưỡng cực. Bệnh nhân đã nhập viện vào năm 27 tuổi để sinh mổ. Dựa trên kết quả khám ban đầu, bệnh nhân được uống bupropion (100mg 2 lần/ngày), citalopram hydrobromide (20mg 1 lần/ngày), và hỗn hợp các vitamin mỗi ngày. Trên cơ sở thông tin như vậy, điều trị phẫu thuật không bị chống chỉ định.
• Đánh giá toàn thân
  • Dấu hiệu sinh tồn
    • Huyết áp: 117/74 mmHg
    • Nhịp tim: 67 lần/phút
    • Nhịp thở: 14 lần/phút
  • Thói quen cá nhân: Bệnh nhân chưa bao giờ hút thuốc lá. Bệnh nhân thỉnh thoảng uống rượu, tối đa khoảng 20-30 g cồn một ngày.
• Khám ngoài mặt: Tiến hành khám ngoài mặt toàn diện, bao gồm đánh giá chức năng của khớp thái dương hàm, sự cân xứng của mặt, và những thay đổi khác so với bình thường, bằng cách nhìn và sờ. Không ghi nhận bất thường.
• Khám trong miệng:
  • Khám niêm mạc trong miệng, lưỡi, khẩu cái cứng/mềm, và a-mi-đan không phát hiện bất thường.
  • Vệ sinh răng miệng – điểm số mảng bám toàn miệng là 8%. Bệnh nhân chải răng 3 lần/ngày và dùng chỉ nha khoa ít nhất 1 lần/ngày.
  • Khám nha chu toàn diện cho thấy có mất bám dính toàn thể mức độ nhẹ (Hình 3). Bệnh nhân cho biết bản thân được chẩn đoán viêm nha chu mạn toàn thể mức độ nhẹ cách đây khoảng 20 năm, đã được điều trị và ngưng tiến triển bằng điều trị không phẫu thuật. 
  • Răng cửa bên hàm trên bên phải bị gãy (than phiền chính).

Sơ đồ nha chu mô tả tình trạng nha chu của bệnh nhân vào buổi tư vấn đầu tiên để giải quyết than phiền chính.

• Khớp cắn: Tương quan khớp cắn hạng I Angle. Cắn phủ là 3mm và cắn chìa là 2 mm. Không có sai khớp cắn hoặc cản trở khớp cắn. Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử có thói quen cận chức năng, biểu hiện qua diện mòn rõ (Hình 1 và 2), đây có thể là yếu tố liên quan đến việc gãy thân răng của răng cửa bên hàm trên bên phải.
• Phim X-quang: 
  • Loạt phim X-quang toàn miệng đã được chụp vào 9 tháng trước buổi tư vấn đầu tiên tại phòng khám nha chu (Hình 4). Phim quanh chóp của răng quan tâm (trước khi gãy thân răng) cho thấy có tổn thương quanh chóp và tiêu xương mặt bên theo chiều ngang khoảng 10% (Hình 5). 
  • Hình dạng chân răng thuôn, với chóp răng hơi nghiêng xa. Chup CBCT (i-CAT Next Generation, Hatfield, PA, Hoa Kỳ) cung răng trên sau khi khám lâm sàng để lên kế hoạch kiểm soát vị trí nhổ răng, đặc biệt chú ý đến việc đo đạc chính xác hình dạng và độ dày xương mặt ngoài. Phim CBCT cho thấy mức độ và sự phân bố của tổn thương quanh chóp trong ba chiều. Độ dày xương mặt ngoài là khoảng 1mm, thường kèm theo dạng sinh học mỏng (Hình 6).

Loạt phim X-quang toàn miệng được chụp trước buổi tư vấn đầu tiên.

Phim quanh chóp của vị trí quan tâm được chụp trước buổi tư vấn đầu tiên. Lưu ý vùng thấu quang quanh chóp, phù hợp với bệnh lý quanh chóp mạn.

CBCT vào buổi tư vấn đầu tiên.

3. Chẩn đoán, kế hoạch điều trị về ca lâm sàng này

• Chẩn đoán: Theo Phân loại của Viện Nha chu Hoa Kỳ về Bệnh lý và Tình trạng Nha chu, những chẩn đoán dưới đây được thiết lập:
  • Viêm nướu do mảng bám;
  • Tiền sử viêm nha chu mạn toàn thể mức độ nhẹ;
  • Tụt nướu
  • Biến dạng niêm mạc-nướu ở mặt ngoài của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái (chiều rộng nướu sừng hóa là 1 mm và không có nướu dính);
  • Thiếu hồng sống hàm theo chiều ngang ở vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên trái;
  • Gãy răng cửa bên hàm trên bên phải (than phiền chính).
• Kế hoạch điều trị: 
  • Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân này là điều trị ban đầu để kiểm soát bệnh, bao gồm cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng tăng cường để giải quyết những vị trí viêm nướu khu trú. Sau khi hoàn tất giai đoạn kiểm soát bệnh, vào khoảng 2 tháng kể từ buổi tư vấn đầu tiên, thì chuyển sang giai đoạn điều trị chính.
  • Để giải quyết than phiền chính, buổi tư vấn đa chuyên khoa bao gồm một bác sĩ nội nha, một bác sĩ nha chu, và nha sĩ tổng quát của bệnh nhân đã diễn ra, trong đó những phương án điều trị cho than phiền chính đã được trình bày với bệnh nhân, bao gồm:
    • Tái tạo răng, bao gồm điều trị nội nha, làm dài thân răng, chốt/cùi giả đúc, và mão sứ-kim loại.
    • Nhổ răng và thay thế bằng cầu răng cố định. 
    • Nhổ răng, bảo tồn sống hàm ARP, và thay thế bằng phục hình trên implant.
    • Chỉnh nha làm trồi răng, sau đó nhổ răng và thay thế bằng phục hình trên implant.
    • Nhổ răng và đặt implant tức thì rồi làm phục hình trên implant.
  • Bệnh nhân đã không lựa chọn phương án 1, 2, và 4. Phương án 1 có chi phí cao hơn hoặc tương đương so với những phương án khác bảo tồn hơn kèm theo mô nha chu xung quanh có tiên lượng tương tự. Phương án 2 là phương án ít bảo tồn nhất bởi vì các răng kế cận phải được mài, bất kể loại phục hình nào được lựa chọn. Mặc dù là phương án bảo tồn nhất và có thể là phương án có tiên lượng tốt nhất, nhưng lựa chọn 4 lại có chi phí cao hơn, thời gian điều trị dài hơn, và phải mang khí cụ chỉnh nha, nên bệnh nhân đã từ chối. Giữa phương án 3 và 5, đội ngũ nha khoa đã khuyên bệnh nhân lựa chọn phương án 3. Khuyến nghị này được đưa ra chủ yếu là do tình trạng xương mỏng (<1mm) ở mặt ngoài của răng cửa bên (Hình 6) có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ bởi vì sự tái cấu trúc sống hàm sẽ làm giảm đáng kể chiều cao và chiều rộng. Bệnh nhân đã chấp nhận đề nghị này.
• Quy trình khám và điều trị:
  • Nhổ răng và Bảo tồn sống hàm
    • Sau khi cô lập phẫu trường, bệnh nhân được yêu cầu súc miệng với dung dịch kháng khuẩn (ví dụ, chlorhexidine 0.12% trong 15-20 giây). Sau khi bôi gel bôi tê chứa benzocaine 20%, tiến hành gây tê tại chỗ niêm mạc mặt ngoài và mặt trong bằng kỹ thuật gây tê cận chóp, sử dụng 2 ống articaine 4% và 1 ống lidocain 2% (cả hai đều chứa epinephrine 1:100,000). Sau khi gây tê tại chỗ, bắt đầu phẫu thuật với kỹ thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu sử dụng periotome, nay thẳng, và kềm nhỏ (Hình 7). Răng được nhổ nhẹ nhàng (Hình 8). Ổ răng được nạo cẩn thận để làm sạch những gì còn sót lại của tổn thương quanh chóp, sau đó bơm rửa bằng nước muối vô trùng. Lúc này, ổ răng được kiểm tra cẩn thận để xác nhận sự nguyên vẹn của xương ổ răng. Ổ răng vẫn còn 4 thành xương, với của số nhỏ ở mặt ngoài (khoảng 2 mm x 2 mm) ở phía chóp. Cẩn thận tách niêm mạc mặt ngoài và mặt trong bằng dụng cụ tù, nhằm tạo ra một cái túi để cho phép màng không tiêu được đưa vào và ổn định (Hình 9). Ca này đã kết hợp ghép xương đồng loại là hỗn hợp xương ghép đồng loại đông khô (FDBA) và FDBA khử khoáng (DFDBA) để lấp đầy ổ răng đến mào xương (Hình 10). Tiếp theo, màng được chèn vào túi phía ngoài để bao phủ toàn bộ vị trí ghép. Khâu đệm ngang qua ổ răng bằng chỉ không tiêu để ổn định mô mềm và ngăn bung màng trong giai đoạn đầu của sự lành thương (Hình 11).

Hình chụp trong miệng mô tả quá trình nhổ răng sang chấn tối thiểu. (A) Hình chụp phía bên cho thấy sử dụng periofome để tách bám dính mô liên kết trên mào xương. (B) Hình chụp mặt nhai cho thấy sử dụng periotome ở mặt trong của niêm mạc nha chu. (C) Hình chụp phía bên cho thấy sử dụng nạy thẳng để lung lay cấu trúc răng còn lại. (D) Hình chụp phía bên cho thấy sử dụng kìm nhỏ.

Hình chụp phía bên vị trí phẫu thuật ngay thời điểm nhổ răng. Ô vuông nhỏ: cận cảnh răng đã nhổ; chú ý tổn thương quanh chóp dính vào chóp răng

(A, B) Hình ảnh mô tả việc sử dụng dụng cụ cùn để tách niêm mạc về phía chóp khoảng 3mm ở phía ngoài và phía trong. (C) Màng không tiêu (polytetrafluoroethylene đặc (d-PTFE)) đã cắt tỉa được nhét vào túi phía trong nằm giữa xương ổ răng với niêm mạc. (D) Màng được ổn định ở túi phía trong. Lưu ý mặt láng được tựa vào mô mềm.

(A) Hỗn hợp xương ghép đồng loại (FDBA + DFDBA) được sử dụng để làm đầy ổ răng. (B) Cây nhồi xương được sử dụng để nhồi xương ghép vào xương ổ răng. (C) Xương ghép lấp đầy ổ răng đến mào xương. (D) Màng được nhét vào dưới vạt niêm mạc-màng xương.

(A) Hình chụp phía bên vị trí phẫu thuật sau khi hoàn tất quy trình. (B) Hình chụp mặt nhai vị trí phẫu thuật. Khâu đệm ngang sử dụng chỉ d-PTFE 5-0 được sử dụng để ổn định mô mềm trên màng.

• Chăm sóc sau phẫu thuật, Đánh giá kết quả, và Lên kế hoạch cấy ghép
  • Hướng dẫn sau phẫu thuật cho bệnh nhân (bằng lời và tờ hướng dẫn). Ngoài ra, bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng bông gòn thấm dung dịch khử khuẩn (ví dụ, chlorhexidine 0.12%) để nhẹ nhàng lau phía trên màng, 2 lần/ngày trong suốt 2 tuần đầu tiên, để ngăn ngừa mảng bám tích tụ. Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật, kháng sinh đã được kê (amoxicillin 500 mg 3 lần/ngày trong 7 ngày; trong trường hợp dị ứng với penicillin, thay thế bằng clindamycin 300 mg 3 lần/ngày trong 10 ngày). Thuốc kháng viêm non steroid (ibuprofen 400 mg 3 lần/ngày cho đến khi các triệu chứng biến mất) cũng được kê.
  • Bệnh nhân quay trở lại tái khám sau 2 tuần phẫu thuật. Bệnh nhân báo cáo không có triệu chứng gì, và không ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng. Vị trí phẫu thuật được kiểm tra và chỉ được cắt (Hình 12). Màng không tiêu được lấy đi nhẹ nhàng bằng kẹp gắp, không cần gây tê cho thủ thuật này. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng lại và cho bệnh nhân ra về. Vào tuần thứ 14, bệnh nhân quay lại phòng khám để đánh giá các kết quả lâm sàng và lên kế hoạch cấy ghép. Niêm mạc cho thấy bề mặt trưởng thành; không có dấu hiệu nhiễm trùng ở vị trí nhổ răng hoặc viêm nướu ở các răng kế cận, và chiều cao gai nướu có vẻ được bảo tồn tốt. Tuy nhiên, có sự tái cấu trúc sống hàm theo chiều ngang (Hình 13). Chụp phim CBCT lần hai (i-CAT Next Generation, Hattield, PA, Hoa Kỳ) cung răng trên nhằm đánh giá thể tích xương còn lại để đặt implant. Đánh giá X-quang cho thấy mật độ xương của vùng ghép dường như giống với xương tự nhiên xung quanh. Mặc dù sự tái cấu trúc xương đã xảy ra, nhưng đặt implant đường kính 3.5 mm x chiều cao 11mm, được xem là tiêu chuẩn cho vị trí giải phẫu này, vẫn khả thi. Phân tích so sánh thể tích cho thấy mức độ tiêu xương lưới sau thời gian lành thương 14 tuần là khoảng 6% (Hình 15). Đặt implant được lên kế hoạch ảo và làm máng hướng dẫn chế tác bởi máy vi tính được chỉ định, để giảm thiểu nguy cơ đặt implant không đúng và bảo tồn tối đa xương mặt ngoài (Hình 16).

Hình chụp (A) phía bên và (B) mặt nhai của vị trí phẫu thuật sau 2 tuần. Cắt chỉ vào lần khám này.

Hình chụp phía trước của vùng thẩm mỹ răng trước hàm trên vào thời điểm 14 tuần sau phẫu thuật. (B) Hình chụp phía bên. (C) Hình chụp mặt nhai.

Hình ảnh CBCT cho thấy cửa sổ toàn cảnh và cửa sổ đứng dọc của vị trí quan tâm vào khoảng tuần thứ 14 kể từ khi nhổ răng. Bệnh nhân đang mang máng hướng dẫn X- quang để hình dung đường viền lý tưởng của mão răng.

So sánh sự tái cấu trúc thể tích sống hàm trước nhổ răng với thời điểm 14 tuần sau nhổ răng và bảo tồn sống hàm ARP, bao gồm hai vùng quan tâm cố định được sử dụng để tính toán sự giảm thể tích (bên phải). Mức độ tiêu xương lưới ước tính là 6%

(A) Đặt implant ảo vào mô cứng đã tái cấu trúc thể tích của tiền hàm hàm trên sau khi làm sạch dữ liệu khỏi phim CBCT thứ hai. (B) Lát cắt đứng dọc tại đường giữa implant. Lưu ý vị trí dưới mào xương của bệ implant để giữ khoảng cách khoảng 3mm từ đường nối men-xê măng dự kiến, nhằm tạo dạng thoát phù hợp cho phục hình. (C) Cửa sổ đứng dọc kết hợp với sự tái cấu trúc thể tích, máng hướng dẫn X-quang, và vị trí implant lý tưởng mà vẫn tôn trọng mão răng dự kiến.

• Đặt implant
  • Chuẩn bị phẫu thuật và gây tê tại chỗ trong lần can thiệp này cũng thực hiện giống như đã mô tả ở trên. Máng hướng dẫn chế tác bởi máy vi tính được thử trong miệng để kiểm tra sự ổn định và khít sát (Hình 17 và 18). Một cách tóm tắt, sau khi xác định vị trí của implant bằng mũi đục lỗ mô mềm (tissue punch) đi qua mảng hướng dẫn phẫu thuật, thì thực hiện đường rạch thẳng giữa mào xương trên niêm mạc sừng hóa, mở rộng trong khe nướu đến đường giữa của hai răng kế cận. Lật vạt toàn bộ và thực hiện trình tự khoan theo khuyến nghị của nhà sản xuất implant và mảng hướng dẫn phẫu thuật (Hình 19), Implant được đặt với độ ổn định sơ khởi (khoảng 35 Ncm2), rồi gắn trụ lành thương thẳng, cao 3mm với forque 25 Ncm2. Khâu mũi treo kép xung quanh trụ lành thương và mũi rời đơn để ổn định gai nướu giữa răng nanh với răng cối nhỏ thứ nhất bằng chỉ PTFE 4-0 (Hình 20). Chụp phim quanh chóp vị trí phẫu thuật trước khi cho bệnh nhân ra về (Hình 21).
  • Phim quanh chóp cho thấy implant được đặt hơi dưới nướu và song song với các răng kế cận, như đã dự kiến. Bệnh nhân được hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật và được đặt hẹn tái khám sau 2 tuần.

(A) Hình chụp phía trước vùng thẩm mỹ răng trước hàm trên tại thời điểm đặt implant (17 tuần sau nhổ răng). (B) Hình chụp phía trước của vùng đó khi bệnh nhân đang mang máng hướng dẫn phẫu thuật chế tác bằng máy vi tính.

(A) Hình chụp mặt nhai phân đoạn phía trước của cung răng trên với mảng hướng dẫn phẫu thuật chế tác bằng máy vi tính. (B) Hình chụp phía bên với máng hướng dẫn phẫu thuật.

(A) Hình chụp mặt nhai vị trí quan tâm sau khi tạo đường rạch đầu tiên. Lưu ý, ngoài đường rạch trên mào xương, mũi đục lỗ mô mềm đã được sử dụng đi qua mảng hướng dẫn phẫu thuật để đánh dấu chính xác vị trí implant và tạo thuận lợi cho sự đáp ứng mô mềm quanh trụ lành thương. (C) Hình chụp phía bên của cây vặn implant ngay sau khi đặt implant.

(A) Hình chụp phía bên vị trí phẫu thuật sau khi hoàn tất quy trình đặt implant. (B) Hình chụp mặt nhai vị trí phẫu thuật. Khâu mũi treo kép xung quanh trụ lành thương và mũi đơn rời để ổn định gai nướu giữa răng nanh với răng cối nhỏ thứ nhất bằng chỉ PTFE 4-0.

Chụp phim quanh chóp ngay sau khi đặt implant.

Nguồn tài liệu: Clinical Cases in Implant Dentistry, First Edition – Published 2017 by John Wiley & Sons, Inc.

0