Ca lâm sàng 17: Ghép mô liên kết dưới biểu mô

1. Tình huống ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, người da trắng, 24 tuổi, với than phiền chính là “Tôi không thích nướu và phục hình trên implant phía trước của tôi” (Hình 1). Do chấn thương từ tai nạn xe hơi cách đây 5 năm, răng #11 đã được tiên lượng là không giữ được. Bệnh nhân đã được đặt implant tức thì và làm phục hình tạm tức thì bởi nha sĩ cũ của mình. Bệnh nhân khám nha sĩ định kỳ và chia sẻ mối quan tâm của mình về sự kém thẩm mỹ tại vị trí implant. Bệnh nhân được thông báo rằng không thể làm gì để cải thiện tình trạng mô đổi màu xám ở niêm mạc mặt ngoài quanh implant (Hình 2).

Trình trạng trước điều trị (chụp mặt ngoài).

Tình trạng trước điều trị (chụp trong miệng).

2. Đánh giá ca lâm sàng

• Tiền sử y khoa: Tiền sử y khoa không ghi nhận bất thường và không có chống chỉ định cho điều trị phẫu thuật. Bệnh nhân không đang sử dụng thuốc và không ghi nhận bị dị ứng.
• Đánh giá toàn thân
  • Dấu hiệu sinh tồn
    • Huyết áp: 120/80 mmHg
    • Nhịp tim: 72 lần/phút (bình thường)
    • Nhịp thở: 12 lần/phút
  • Thói quen cá nhân: Bệnh nhân không hút thuốc lá và không uống rượu tại thời điểm điều trị.
• Khám ngoài mặt: Khám ngoài mặt toàn diện bằng cách nhìn và sờ, bao gồm đánh giá chức năng khớp thái dương hàm, sự cân xứng mặt, và những thay đổi khác so với bình thường. Kết quả là không ghi nhận bất thường.
• Khám trong miệng:
  • Khám ngoài mặt và trong miệng trong giới hạn bình thường; tầm soát ung thư hốc miệng âm tính.
  • Độ sâu túi nằm trong khoảng 2-3 mm (Hình 3).
  • Có dấu hiệu viêm nướu (chảy máu khi thăm khám 15%) và đổi màu xám ở mặt ngoài của implant #11 (Hình 2).
  • Thân răng lâm sàng ngắn ở phục hình trên implant #11 (Hình 4). • Vệ sinh răng miệng: Điểm số mảng bám toàn miệng là < 20%. Bệnh nhân chải răng và dùng chỉ nha khoa thường xuyên, ít nhất 1 lần/ngày.

Đo độ sâu túi trong buổi khám đầu tiên

Phim quanh chóp tại vùng quan tâm.

• Khớp cắn: Khớp cắn ổn định. Tương quan khớp cắn là hạng I Angle. Không có sai khớp cắn hoặc cản trở khớp cắn.
• Phim X-quang: Chỉ định chụp phim full-mouth. Hình 4 là phim quanh chóp tại vùng quan tâm. Nó cho thấy vị trí này có viền xương bình thường. Chỉ định chụp phim CBCT scan khu trú (Scanora 3D Nahkelantie 160, 04300 Tuusula, Phần Lan) với vùng quan sát nhỏ hơn (6cm x 6cm) để xác định lượng xương còn lại ở mặt ngoài của implant. Kết quả cho thấy có đủ xương quanh implant #11 (Hình 5).

Hình chụp hình ảnh CBCT scan.

3. Chẩn đoán, kế hoạch điều trị về ca lâm sàng này

• Chẩn đoán:
  • Viêm niêm mạc quanh implant #11.
  • Màu sắc bất thường ở niêm mạc quanh implant #11.
  • Thiếu sống hàm ở mô niêm mạc mặt ngoài của implant #11 (Hình 6).
  • Dư niêm mạc quanh implant, dẫn tới thân răng lâm sàng ngắn, ở implant #11.

Tình trạng trước điều trị (chụp mặt nhai).

• Kế hoạch điều trị: Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân này là điều trị ban đầu bao gồm cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng để giải quyết tình trạng viêm niêm mạc quanh implant. Sau khi hoàn tất giai đoạn kiểm soát bệnh, giai đoạn điều chỉnh được bắt đầu bằng phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô (SeCTG). Chỉ định của phẫu thuật can thiệp này là nhằm khắc phục tình trạng thiếu thể tích mô ở mặt ngoài implant #11. Sau khi vị trí ghép đã trưởng thành (từ 12 đến 16 tuần sau phẫu thuật), biên dạng phần thoát của mão tạm được điều chỉnh để tạo ra biên dạng mô mềm lý tưởng quanh implant và để phù hợp với đường viền nướu của răng cửa giữa đối bên. Sau khi đủ thời gian cho sự ổn định niêm mạc (khoảng 3 tháng), thì gắn mão sau cùng.
• Quy trình khám và điều trị: 
  • Sau giai đoạn điều trị ban đầu nhằm kiểm soát tình trạng viêm niêm mạc quanh implant, bệnh nhân được chuyển sang phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô (SeCTG). Mão trên implant #11 được thay thế bằng trụ lành thương để dễ tiếp cận vùng phẫu thuật hơn. Sau khi gây tê tại chỗ vị trí phẫu thuật, tạo vạt bao toàn bộ ở mặt ngoài. Mảnh ghép mô liên kết được thu hoạch từ khẩu cái (Hình 7). Tóm lại, tạo đường rạch ở mặt ngoài của implant rồi mở rộng về răng kế cận phía gần và phía xa (#12 và #21). Tạo đường rạch qua màng xương để cho phép tạo đường hầm dưới màng xương và bộc lộ bản xương ngoài. Đường hầm được mở rộng thêm một răng tính từ vị trí implant, cả phía gần và phía xa, để có thể di động bờ niêm mạc và tạo thuận lợi cho việc định vị vạt về phía thân răng. Cây bóc tách màng xương vi phẫu (De mini flat fip, Karl Schumacher 108 Lakeside Drive, Southampton, PA, Hoa Kỳ) được sử dụng để tạo đường hầm dưới màng xương. Cây bóc tách được đưa qua đường rạch mặt ngoài rồi chèn vào giữa màng xương với xương để tách màng xương và tạo đường hầm dưới màng xương. Điều quan trọng là phải mở rộng đường hầm đủ để vượt qua bờ niêm mạc-nướu đồng thời đi qua khe nướu của các răng liên quan để cho phép định vị nướu về phía thân răng mà không gây căng. Ngoài ra, đường hầm dưới màng xương được mở rộng sang phía bên và nằm dưới gai nướu, không tạo đường rạch qua gai nướu. Sau đó, miếng ghép được giữ nằm dưới đường hầm bằng kỹ thuật khâu đệm ngang bên ngoài (Vicryl, Ethicon, New Jersey, Hoa Kỳ) (Hình 8). Gắn mão tạm và hướng dẫn bệnh nhân không chải hoặc cắn trực tiếp tại vùng phẫu thuật. Kê toa sau phẫu thuật chỉ gồm ibuprofen 800 mg (viên) uống 3 lần/ ngày trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Cắt chỉ sau 1 tuần. Lành thương bình thường sau 2 tuần (Hình 9). 
  • Sau 3 tháng lành thương (Hình 10), biên dạng phần thoát của mão tạm được điều chỉnh để đạt được biên dạng mô mềm quanh implant lý tưởng và phù hợp với đường viền nướu của răng #21 (Hình 10). Sau khi đủ thời gian cho sự ổn định mô mềm (thêm 3 tháng nữa), thì gắn mão sau cùng (Hình 11).

Ghép mô liên kết dưới biểu mô (SeCTG).

Ghép và khâu cố định.

Sau phẫu thuật 2 tuần.

Biên dạng phần thoát của mão tạm được điều chỉnh để đạt được biên dạng mô mềm quanh implant lý tưởng.

Gắn mão sau cùng.

Nguồn tài liệu: Clinical Cases in Implant Dentistry, First Edition – Published 2017 by John Wiley & Sons, Inc.

0