ASO 2020: Hướng dẫn sử dụng siêu âm tim qua thực quản (TEE) để hỗ trợ chẩn đoán trong phẫu thuật

Hình 8: (A) Hình ảnh 4 buồng giữa thực quản khi siêu âm Doppler dòng màu ở một bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất phải (RVAD) qua da cho thấy sự dãn thất phải và hở van ba lá nghiêm trọng trong trạng thái tái tuần hoàn do đường thoát của RVAD nằm bên dưới van xung động. (B) Có thể thấy sự tuần hoàn của van xung động với siêu âm Doppler màu trong khung nhìn trục ngắn của vòm động mạch chủ qua mặt cắt thực quản trên. (C) Hình ảnh dòng máu vào tâm thất phải thực quản giữa cho thấy RVAD qua da (mũi tên trắng) đi qua van ba lá. (D) RVAD đã được nâng cao, khung nhìn trục ngắn cung động mạch chủ qua mặt cắt thực quản trên thể hiện dòng máu ra của RVAD (mũi tên trắng) ở vị trí thích hợp ngoài van xung động, trong động mạch phổi chính. 

RVAD (right ventricular assist device): thiết bị hỗ trợ thất phải

Hở van ba lá – Đánh giá siêu âm tim (SAT) của bệnh nhân hở van ba lá nên được thực hiện bằng cách sử dụng một số chẩn đoán hình ảnh: SAT 2D và 3D có màu với sóng liên tục và siêu âm Doppler sóng xung theo hướng dẫn của ASE(2). Khía cạnh quan trọng để đánh giá hở van ba lá là đánh giá sự dãn vòng van và sự tái tạo tâm thất phải. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, đường kính cuối thì tâm trương >40mm (>21mm/m2) được cho là sự dãn vòng van đáng kể và 1 phần quyết định chẩn đoán cho phẫu thuật thất trái trong hở van ba lá chức năng (34). Gần đây, các nhà nghiên cứu đã sử dụng phương pháp đo van 3 lá trong mặt cắt thực quản giữa 4 buồng làm thước đo cho đường kính vách ngăn bên của hở 3 lá dọc theo trục dãn trước – bên của đường kính bên (53). Phép đo hở van 3 lá cũng có thể được thực hiện bằng cách tái tạo đa chiều 3D. Sau khi tái tạo thất phải có thể dẫn đến một số thay đổi về hình dạng của van 3 lá. Khi cột van lá dài hơn 0,76 cm và có diện tích lớn hơn 1,63 cm² thì sẽ có thể gây trào ngược van ba lá sau khi phẫu thuật sửa van ba lá (5).

3.3.3. Đánh giá sau phẫu thuật. 

Đánh giá sau phẫu thuật tái tạo/thay thế van 3 lá yêu cầu đánh giá tình trạng hẹp van ba lá gây tắc và trào ngược van ba lá tồn lưu dựa trên các phương thức hình ảnh tương tự được sử dụng cho van tự nhiên. Siêu âm Doppler được thực hiện để loại trừ hẹp van 3 lá ngoại sinh bằng cách đo độ chênh lệch huyết áp tâm trương và phát hiện hở van ba lá tồn lưu bằng Doppler dòng màu. 

Các điểm chính về đánh giá trước và sau ở bệnh nhân phẫu thuật hở van 3 lá được trình bày trong Bảng 6.

3.4. Van ĐMP (động mạch phổi)

3.4.1. Đánh giá tiền phẫu 

Rễ phổi bao gồm đường thoát của tâm thất phải, van ĐMP, các tam giác giữa lá van và các xoang phổi của Valsalva.

Bệnh lý van ĐMP nghiêm trọng có thể có trong hội chứng carcinoid, viêm nội tâm mạc và các bệnh bẩm sinh như tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật hoặc hẹp van ĐMP bẩm sinh. Đánh giá cần bao gồm hình thái và chuyển động của cột van lá, kích thước vòng van, tính đối xứng của van/cột van và tính toàn vẹn của cột van. Hình dạng, kích thước và chức năng của một van phổi bình thường đặc biệt quan trọng trong việc lên kế hoạch thủ thuật Ross hoặc phẫu thuật thay van phổi bằng can thiệp qua ống thông cho van tim tự nhiên hoặc van có vấn đề. Van ĐMP có thể được chụp ở thực quản trên, giữa hoặc xuyên dạ dày theo khuyến cáo trong hướng dẫn ASE đã xuất bản (8).

3.4.2. Đánh giá các bệnh lý hẹp ĐMP cụ thể

Hẹp ĐMP:

 – Hẹp ĐMP xảy ra ở người trưởng thành thường do bất thường bẩm sinh (hẹp ĐMP tồn lưu sau phẫu thuật, chuyển vị bẩm sinh của các động mạch lớn, tứ chứng Fallot), hay cũng có thể do sự tiến triển của bệnh carcinoid. Ở những bệnh nhân bị hội chứng carcinoid, các lá van ĐMP có hiện tượng dày lên, vôi hóa và “doming” tâm thu. 

– Đo độ chênh lệch huyết áp là phương pháp chính để đánh giá hẹp ĐMP (12). Chứng bệnh này cần được phân biệt với hẹp dưới van hoặc trên van và nên chụp hình ảnh nhánh chính ĐMP để biết được hiện tượng dãn van sau hẹp. Sự cản trở buồng tống thất phải có thể xảy ra do phì đại vách ngăn dưới đáy, phình động mạch vách liên thất màng, khối u ở tim hoặc chèn ép bởi xoang động mạch chủ bên phải bị dãn trong bệnh Valsalva. 

Hở van ĐMP. 

– Hở van ĐMP thường vẫn có thể tuần hoàn tốt trừ khi bệnh trở nên nghiêm trọng. Hở van ĐMP nặng thường do bẩm sinh hoặc là di chứng của phẫu thuật can thiệp trước đó (Ví dụ sau phẫu thuật tứ chứng Fallot hay vá hẹp van ĐMP bẩm sinh). Đó cũng có thể là kết quả của việc tăng áp ĐMP (dẫn đến dãn vành xung động), hội chứng carcinoid (lá van dày lên và hạn chế vận chuyển trong thì tâm thu và tâm trương), viêm nội tâm mạc, thoái hóa cơ (hiếm gặp), hội chứng Marfan hoặc sau khi nong bóng van ĐMP bẩm sinh. Việc phẫu thuật thông liên thất (TLT) trước đó có thể dẫn đến biến dạng giải phẫu van ĐMP hoặc hở van ĐMP. Các tiêu chí để phân loại mức độ nghiêm trọng của hở van ĐMP đã được mô tả trong các hướng dẫn ASE liên quan (2).

3.4.3. Đánh giá hậu phẫu. 

Đánh giá sau thủ thuật thay thế van ĐMP đòi hỏi phải đánh giá hẹp và hở van ĐMP tồn lưu dựa trên cùng một phương thức chẩn đoán hình ảnh được sử dụng cho van gốc; siêu âm Doppler có màu được sử dụng để phát hiện xem van ĐMP có còn hở không và Doppler quang phổ được sử dụng để đo độ chênh áp xuyên tâm thu nhằm loại trừ việc hẹp van. 

Sự cản trở hoặc biến dạng của động mạch vành đã được nhận thấy sau phẫu thuật và thay van ĐMP bằng can thiệp qua ống thông, do đó cần kiểm tra toàn bộ chuyển động thành thất trái và thất phải để loại trừ biến chứng này (55,56). 

Các điểm chính để đánh giá trước và sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật van ĐMP đã được trình bày trong Bảng 7.

Viết tắt: 2Ch: hai buồng; 4Ch: bốn buồng; 5Ch: năm buồng; 2D: hai chiều; 3D: ba chiều; ASD: thông liên nhĩ; CFD: Doppler dòng màu; IAS: vách ngăn nội tâm mạc; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; IVS: vách liên thất; LAX: trục dài; ME: thực quản giữa; PA: động mạch phổi; PFO: lỗ bầu dục; PV: van xung động; PR: hở van ĐMP; RA: tâm nhĩ phải; RV: tâm thất phải; SAX: Trục ngắn; SVC: tĩnh mạch chủ trên; TG: xuyên dạ dày; TR: hở van ba lá; TS: hẹp van ba lá; TV: van ba lá.

ĐMC: Động mạch chủ

Hình 9 Đề xuất phác đồ chẩn đoán hình ảnh từ khung nhìn 4 buồng ở mặt cắt thực quản giữa để đánh giá trước khi thay thế toàn bộ tim nhân tạo. 

Viết tắt: 2C: Hai buồng; 4C: bốn buồng; AV: van động mạch chủ; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; LA: tâm nhĩ trái; ME: giữa thực quản; PFO: lỗ bầu dục; PV: tĩnh mạch phổi; RA: tâm nhĩ phải; TEE: siêu âm tim qua thực quản.

Hình 10 Đề xuất phác đồ chẩn đoán hình ảnh từ khung nhìn 4 buồng ở mặt cắt thực quản giữa để đánh giá sau khi cấy ghép toàn bộ tim nhân tạo.

Viết tắt: 2C: Hai buồng; 4C: bốn buồng; AV: van động mạch chủ; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; LA: tâm nhĩ trái; ME: thực quản giữa; PFO: lỗ bầu dục; PV: tĩnh mạch phổi; RA: tâm nhĩ phải; RV,: tâm thất phải; SAX: trục ngắn; TEE: siêu âm tim qua thực quản; UE: thực quản trên.

4. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tính thiết thực của TEE trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) đã được bổ trợ bởi các hướng dẫn trước đây (1.7). Về mặt chức năng của bệnh động mạch vành (ĐMV), TEE có vai trò bổ sung cho quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật của bệnh nhân để xác định chẩn đoán, loại trừ rối loạn chức năng van tim mới và chẩn đoán các bất thường chưa được phát hiện.

4.1 Đánh giá tiền phẫu

Do bệnh ĐMV là một bệnh không đồng nhất nên BN cần có một cuộc kiểm tra TEE toàn diện như đã được trình bày chi tiết trong hướng dẫn thực hành ASE(8). Đối với BN trải qua PTBCĐMV, trọng tâm cần đánh giá là chức năng tâm thu của cả hai tâm thất, phân loại mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng tâm trương, ước tính mức độ phụ thuộc vào thể tích và áp lực chứa, đánh giá bất kỳ rối loạn chức năng van và kiểm tra ĐMC để xem có xơ vữa động mạch không. Cần đặc biệt chú ý đến chẩn đoán biến chứng cơ học có thể xảy ra của nhồi máu cơ tim, chẳng hạn như vỡ cơ nhú hoặc thông liên thất liên quan đến nhồi máu. Đánh giá rối loạn chức năng tâm thất đặc biệt quan trọng trong việc xác định phác đồ xử trí của BN khi tách khỏi tim phổi nhân tạo hoặc trong giai đoạn sau khi dùng tim phổi nhân tạo vì khi đó có thể cần sự co bóp hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sau phẫu thuật tái thông mạch máu. Tâm thất trái cần được đánh giá về hình dạng, kích thước, độ dày, sự xuất hiện của các túi phình và tình trạng tuần hoàn kém (tiếng dội tự phát) trên mặt cắt thực quản giữa và xuyên dạ dày. Đánh giá định tính và định lượng chức năng tâm thu nên được thực hiện bằng các phương pháp siêu âm tim 2D và 3D theo khuyến cáo của hướng dẫn ASE về định lượng buồng (9). Hình ảnh trực giao đồng thời có thể sử dụng trong mặt cắt thực quản giữa để tránh việc dãn thất trái. Các bất thường về chuyển động của vách ngăn cần được so sánh lúc ghi nhận ban đầu và sau khi khám tuần hoàn. Kích thước và chức năng thất phải cũng nên được đánh giá trong nhiều chế độ xem chụp cắt lớp (Bảng 2).

0